Circoncision chez le séropositif : aucun bénéfice pour la femme

Dès les premières années qui ont suivi l’apparition du sida de nombreux travaux épidémiologiques ont montré que les hommes circoncis devenaient moins souvent séropositifs que les autres. Cette protection apparente pouvait être due à un effet biologique liée à l’ablation d’une porte d’entrée possible du virus, le prépuce, mais on ne pouvait exclure de multiples facteurs de confusion, la circoncision étant associée à des croyances religieuses ou à des habitudes culturelles qui elles mêmes influencent le comportement sexuel et donc le risque de contamination.

Il fallait donc attendre des essais randomisés pour infirmer ou confirmer l’intérêt de la circoncision dans la prévention du sida. Depuis 2005, c’est chose faite avec 3 études contrôlées conduites en Afrique (au Kenya, en Afrique du Sud et en Ouganda) qui ont démontré que la circoncision diminuait d’environ 50 % le risque de séroconversion chez l’homme. Depuis, cette intervention chirurgicale a été incluse dans plusieurs programmes de prévention du sida patronnés par l’OMS et par diverses organisations non gouvernementales de lutte contre la maladie.

Quels effets sur la contamination des femmes ?

Malgré ces résultats positifs pour les hommes, il demeurait important de déterminer si, comme le laissait supposer des études observationelles, la circoncision était également protectrice pour les femmes, en d’autres termes si cette intervention pratiquée chez un sujet séropositif pourrait diminuer le risque de contamination de ses partenaires.

C’est l’une des équipes internationales qui avait étudié les effets de la circoncision sur la contamination masculine, celle de Rakaï, un district d’Ouganda, qui s’est attaquée à la question. Le groupe de Maria Wawer, financé partiellement par la fondation Bill et Melinda Gates, a commencé par démontrer que la circoncision était sans danger pour les hommes séropositifs ayant plus de 350 CD4 par mm3.

L’essai actuel randomisé (mais non en aveugle !) a inclus certaines des partenaires féminines régulières de 922 hommes séropositifs pour le HIV ayant plus de 350 CD4. Ces sujets ont été randomisés en un groupe circoncision immédiate et un groupe contrôle (intervention différée de 2 ans). Les partenaires séronégatives (couples sérodiscordants) de ces hommes infectés ont été l’objet de l’étude : 93 vivaient en couples avec des hommes du groupe circoncision et 70 avec des sujets du groupe témoin. Des examens de surveillance clinique et biologique (sérologie) étaient prévus à 6, 12 et 24 mois. Par ailleurs, tous les membres de ces couples sérodiscordants ont reçu, individuellement, des conseils de prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) et ont bénéficié de préservatifs gratuits. De plus, il leur était recommandé de s’abstenir de relations sexuelles jusqu’à cicatrisation complète. Pour la petite histoire, les femmes incluses dans l’étude recevaient également 3 dollars par consultation !

Une augmentation (non significative) du taux de contamination féminine 

Alors qu’une réduction du risque de séroconversion d’environ 60 % était attendue par ses promoteurs, l’étude a été interrompue de façon anticipée devant l’absence totale de résultats favorables (et peut être même une tendance à une facilitation apparente de l’infection). Ainsi la probabilité d’être infectée à 24 mois étaient de 13,4 % dans le groupe contrôle et de 21,7 % dans le groupe circoncision (différence non significative ; p=0,368). Certains regretteront cet arrêt prématuré de l’étude qui en diminuant la puissance de l’essai a pu masquer une éventuelle différence significative en défaveur de la circoncision qui aurait pu apparaître lors de sa prolongation. 

Pourquoi cette absence d’efficacité pour les femmes ?

On ne peut bien sûr qu’émettre des hypothèses pour expliquer cette inefficacité.

D’une part il semble que l’intervention puisse augmenter légèrement la charge virale des patients (+ 0,20 log10 à 4 semaines sur 80 patients de cette étude), ce qui augmenterait au moins transitoirement la contagiosité.  

D’autre part il est apparu, qu’à 6 mois, le taux de séroconversion féminine était nettement plus élevé lorsque les relations sexuelles étaient reprises très tôt après l’intervention (27,8 %) que lorsqu’elles étaient retardées comme conseillé (9,5 %) (ceci s’explique probablement par un contamination par du sang provenant de la zone cicatricielle). 

Enfin, il semble que même si l’abstinence est respectée en période post opératoire précoce, le risque de contamination n’est pas diminué au long cours puisque le taux de séroconversion était de 9,5 % dans ce cas contre 7,9 % dans un sous groupe contrôle.

De façon très schématique, tout se passerait donc comme si le prépuce était bien un site de contamination (d’où l’effet favorable de la circoncision pour l’homme) mais non un réservoir de virus (d’où l’absence d’efficacité pour les femmes).

Faut-il s’abstenir chez les hommes séropositifs ? 

On aurait pu penser que cette étude conduirait à ne pas recommander la circoncision chez les sujets séropositifs de couples sérodiscordants. Mais, de façon un peu surprenante, telle n’a pas été la conclusion des responsables de l’essai et de l’éditorialiste du Lancet. En résumé, leurs arguments pour poursuivre ces programmes de circoncision même chez les hommes séropositifs sont les suivants :

- l’exclusion des hommes séropositifs des programmes de circoncision pourrait conduire à la stigmatisation des sujets concernés ;
- si une telle politique était appliquée elle pourrait aboutir, selon eux, à favoriser les comportements à risque chez les hommes circoncis séronégatifs ; 
- la circoncision diminuerait le risque de certaines IST (ulcérations génitales et infection à papillomavirus) chez les hommes infectés par le HIV, ce qui constituerait un avantage à prendre en compte. 

Gageons que ces arguments qui pourront paraître un peu spécieux ne convaincront pas tout le monde.

D’autant qu’il peut sembler illusoire de se reposer sur des recommandations d’abstinence sexuelle pour se prémunir du risque de transmission du virus lors de rapports repris trop tôt après l’intervention. Notons à cet égard, qu’alors que l’utilisation systématique du préservatif était vivement conseillée tout au long de l’étude à tous les sujets (circoncis ou non), celle-ci n’aurait été effective (selon l’interrogatoire) que dans moins d’un cas sur deux, ce qui laisse présager d’une observance très modérée de ce type de recommandations.

La question que se poseront crûment beaucoup de nos lecteurs est faut-il recommander une intervention susceptible d’accroître transitoirement la transmission du virus pour « sauver » ce programme de l’OMS ? 

Le débat est ouvert.

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Wawer M et coll. : Circumcision in HIV-infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakaï, Uganda: a randomised controlled trial. Lancet 2009 ; 374 : 229-37.
2) Baeten J et coll. : Male circumcision and HIV risks and benefits for women. Lancet 2009 ; 374 : 182-84.

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