De l’aspirine jusqu’à la veille du pontage ?

En dépit des recommandations de la Society of Thoracic Surgeons et de l’American College of Cardiology/American Heart Association qui préconisent l’arrêt de l’aspirine 3 à 7 jours avant l’intervention chez les patients devant subir un pontage aorto coronarien (PAC), en l’absence de syndrome coronarien aigu, les chirurgiens en pratique continuent d’administrer l’aspirine bien au-delà et jusqu’à la veille de l’opération. Une méta-analyse avait déjà montré que l’aspirine en préopératoire augmentait le risque de saignement et de besoin transfusionnel sans avoir d’effet significatif sur le risque d’infarctus du myocarde ou de décès. Mais ce travail est déjà ancien et les données méritaient d’être réactualisées pour répondre à la question du rapport bénéfice/risque de l’administration d’aspirine avant un PAC.

Un essai randomisé monocentrique, mené à soluble insu contre placebo a été mené chez près de 800 malades atteints d’une maladie coronaire stable justiciable d’une revascularisation myocardique chirurgicale. Le double insu a été total, puisqu’il a concerné à la fois les chirurgiens, les anesthésistes et les malades. L’aspirine a été administrée la nuit qui a précédé l’intervention, à la dose de 300 mg chez 390 patients, versus un placebo chez les 399 autres.

 Les critères de jugement primaires en termes de sécurité d’emploi ont reposé sur les hémorragies postopératoires d’un volume > 750 ml dans les 12 heures qui ont suivi le PAC et > 1 000 ml  après ablation de tous les drains. Le critère secondaire, en termes d’efficacité à long terme, a combiné décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et nécessité d’une nouvelle revascularisation myocardique. La valeur médiane du suivi a été de 53 mois.

Au bout du compte, les analyses statistiques ont porté sur 387 patients du groupe traité, versus 396 dans l’autre groupe. Un saignement > 750 ml dans les 12 heures qui ont suivi l’intervention a  été observé chez 54 patients du groupe placebo, versus 86 dans le groupe aspirine, soit un odds ratio (OR) de 1,82. Pour ce qui est d’un saignement > 1 000 ml après ablation de tous les drains thoraciques, les valeurs correspondantes ont été respectivement de 96 et de 131, soit un OR de 1,60.  Pour ce qui est de l’efficacité, l’index précédemment  défini a permis de mettre en évidence une diminution du risque d’événement cardiaque majeur de 35 % dans le groupe traité, soit un OR de 0,66.

Que conclure ? L’aspirine (300 mg) administré per os dans la nuit précédant un PAC semble diminuer la morbidité cardiovasculaire à long terme, au prix d’une majoration significative du volume des hémorragies postopératoires précoces. Un rapport bénéfice/risque a priori favorable, mais il ne faut pas oublier que le principal critère de jugement était tout de même ici le risque hémorragique. 

Dr Philippe Tellier

Référence
DEJA MA et coll. : Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg., 2012;144: 204-9.

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