Echec des corticoïdes dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë persistant

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une entité clinique grave qui survient en réponse à diverses situations comme un sepsis, une inhalation de liquide gastrique ou un polytraumatisme. La physiopathologie du SDRA est complexe, le facteur constant étant une inflammation parenchymateuse avec augmentation de la perméabilité vasculaire, extravasation plasmatique et infiltration leucocytaire. Tous ces phénomènes conduisent à une hypoxémie qui impose la ventilation assistée. Après une phase aiguë, dans certains cas le SDRA persiste et peut évoluer vers la fibrose pulmonaire.

Le traitement symptomatique des SDRA s'est beaucoup amélioré ces dernières années, avec la sophistication des techniques de ventilation assistée et de la prise en charge de plus en plus efficace des troubles métaboliques, hémodynamiques ou infectieux qui menacent le malade de réanimation.

Cependant, il n'existe pas encore de traitement spécifique de l'affection agissant sur le processus pathologique lui-même.

A la phase aiguë, les corticoïdes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité en terme de survie comme l'ont montré quatre études randomisées publiées entre 1985 et 1988. Les résultats des essais cliniques à la phase de SDRA persistant semblent plus favorables aux corticoïdes mais ont porté sur un nombre trop limité de patients pour pouvoir en tirer des conclusions définitives.

C'est pourquoi, le National Heart, Lung and Blood Institute des Etats-Unis a conçu une vaste étude multicentrique pour évaluer précisément l'intérêt des corticoïdes dans les SDRA persistants.

Cent quatre-vingts patients dont la maladie évoluaient depuis au moins 7 jours et au plus 28 jours ont été randomisés en double aveugle entre un traitement par méthyl prednisolone à hautes doses (2 mg/kg, puis 0,5 mg/kg toutes les 6 heures durant 14 jours suivis de 0,5 mg/kg toutes les 12 heures durant 7 jours avec arrêt progressif sur 4 jours) et un placebo. Tous les patients bénéficiaient par ailleurs des mesures de surveillance et de réanimation habituelles.

Sur le critère principal de jugement, la mortalité à 60 jours, les résultats ont été nuls avec 28,6 % de décès dans le groupe placebo et 29,2 % dans le groupe corticoïdes (NS). Il en a été de même pour la mortalité à 180 jours (31,9 % sous placebo contre 31,5 % sous traitement actif [NS]).

Cependant, sur certains critères secondaires de jugement et pour l'ensemble des patients, les corticoïdes ont eu des effets pulmonaires favorables : augmentation du nombre de jours sans ventilation assistée durant le premier mois (11,2 contre 6,8 ; p<0,001), amélioration de l'oxygénation, de la compliance pulmonaire et besoin moindre en vasopresseurs. Ces résultats positifs ont été contrebalancés par une augmentation significative des complications neuro-musculaires graves sous corticoïdes (9 contre 0 ; p=0,001). De plus, cette amélioration de l'état pulmonaire dans le groupe corticoïdes n'a pas toujours été durable puisque 20 patients du groupe méthylprednisolone qui avaient été extubés ont dû être ventilés à nouveau contre 6 seulement dans le groupe placebo. Ceci explique sans doute en partie pourquoi les indiscutables effets respiratoires positifs des corticoïdes ne se sont pas traduits en terme de mortalité.

Enfin, un phénomène inattendu et grave a été constaté : chez les patients randomisés après le 14ème jour du SDRA, la mortalité a été significativement plus élevée sous corticoïdes (35 % contre 8 % ; p=0,02). Cette surmortalité n'est pas réellement expliquée. On peut simplement imaginer qu'après la deuxième semaine, l'inflammation n'est plus un élément déterminant du pronostic et que seuls se manifestent alors les effets secondaires des corticoïdes (métaboliques, infectieux, musculaires...).

En pratique, la prescription systématique de corticoïdes aux SDRA persistants n'est pas indiquée. Elle serait même contre-indiquée après le 14ème jour d'évolution. Des études ultérieures devraient s'attacher à déterminer si certains sous groupes de patients, sélectionnés sur des critères objectifs, peuvent tirer un bénéfice d'un traitement corticoïde précoce.

Dr Céline Dupin


The National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. : « Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. » N Engl J Med 2006 ; 354 : 1671-84. © Copyright 2006 http://www.jim.fr

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