Etat de mal épileptique en pré-hospitalier : lorazépam, diazépam ou placebo ?

L'état de mal convulsif consiste en la survenue de crises d'épilepsie subintrantes ou prolongées qui nécessitent un traitement urgent. Les benzodiazépines sont les premières impliquées, en raison de leur efficacité et leur rapidité d'action. Le plus souvent, l'état de mal épileptique survient en dehors du contexte hospitalier et les premiers gestes sont effectués par les équipes spécialisées dans la prise en charge des urgences médicales. Aux Etats-Unis, le personnel paramédical peut être amené à injecter par voie intraveineuse des benzodiazépines, principalement du diazépam. Les bénéfices et les risques d'une telle stratégie utilisée en dehors du contexte hospitalier sont incomplètement évalués, ce qui justifiait un essai contrôlé, mené à double insu contre placebo. Celui-ci a inclus 205 adultes atteints d'un état de mal épileptique pris en charge par le personnel paramédical. Les crises répétitives ou prolongées (> 5 mn) ont été traitées soit une injection intraveineuse de diazépam (5 mg), de lorazépam (2 mg) ou de placebo, éventuellement renouvelée en cas de persistance des symptômes.
Sur les 205 malades, 66 ont reçu du lorazépam, 68 du diazépam et 71 un placebo. Lors de l'arrivée aux urgences, l'état de mal était contrôlé dans 59,1 % des cas avec le lorazépam (versus 42,6 % avec le diazépam et 21,1 % avec le placebo, p=0,001). Après ajustement selon les covariables, l'odds ratio (OR) correspondant à la fin de l'état de mal lors de l'arrivée aux urgences est de 4,8 (IC 95 %, 1,9 à 13,0) avec le lorazépam, comparativement au placebo. Il est de 1,9 (IC, 0,8 à 4,4), lorazépam versus diazépam. La fréquence des complications circulatoires ou respiratoires est respectivement de 10,6 % avec le lorazépam, de 10,3 % avec le diazépam et de 22,5 % avec le placebo (p=0,08).
Cette étude randomisée démontre clairement que, dans le traitement d'urgence de l'état de mal épileptique, l'administration de benzodiazépines par le personnel paramédical avant l'hospitalisation est à la fois efficace et bien tolérée. Le lorazépam semble être supérieur au diazépam dans cette indication.

Dr Peter Stratford


Alldredge BK et coll. : "A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus". New Engl J Med 2001 ; 345 : 631-637. © Copyright Jim Online 2001.

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