Faut-il choisir l’ertapénème pour l’antibioprophylaxie en chirurgie colique ?

La chirurgie colique, même en dehors de l’urgence, est à très haut risque infectieux. Parmi les diverses mesures préconisées pour réduire le taux de complications infectieuses post-opératoires, une chimio-prophylaxie par administration intraveineuse d’une dose unique d’antibiotique est très largement pratiquée. Deux céphalosporines sont plus particulièrement utilisées dans cette indication, le céfotétan et la céfoxitine. Or les laboratoires propriétaires de ces deux molécules ayant annoncé leur intention de cesser leur commercialisation, il était important de tester un autre antibiotique dans cette indication. L’ertapénème, un carbapénème de longue durée d’action a des propriétés antibactériennes et pharmacocinétiques qui en font un candidat potentiel.

Mille deux patients (âge moyen 61 ans) devant bénéficier d’une chirurgie colique élective (pour cancer du côlon ou rectum dans la majorité des cas) ont été randomisés entre deux grammes de céfotétan et un gramme d’ertapénème en perfusion unique dans l’heure précédent l’incision cutanée (1). Les résultats ont été jugés sur le taux d’échec défini par la survenue d’une des complications suivantes : infection du site opératoire, fuite anastomotique et recours aux antibiotiques dans les 4 semaines. Sur ce critère, en intention de traiter modifiée, le taux d’échec a été significativement inférieur dans le groupe ertapénème (40,2 % contre 50,9 % dans le groupe céfotétan). En analyse per-protocole, la différence a été plus nette encore (28 % d’échec sous ertapénème contre 42,8 % sous céfotétan.

Ce taux d’échec étonnement élevé dans les deux groupes, et en tout état de cause supérieur à ce qui était rapporté dans la littérature dans les années 80-90, est probablement à mettre en partie sur le compte de l’augmentation de la prévalence de l’obésité (IMC > 30). Celle-ci, qui concernait près de 30 % des sujets dans cette étude, apparaît en effet comme un facteur de risque d’échec très important (p<0,001).  

En terme de tolérance, seuls 3 patients dans chaque groupe ont présenté des effets secondaires jugés comme graves. Il faut cependant signaler que 5 patients du groupe ertapénème contre un seul du groupe céfotétan ont développé en post-opératoire une infection à Clostridium difficile (NS).

En pratique, à l’échelle individuelle, cette étude démontre la supériorité d’une antibioprophylaxie par ertapénème sur une prévention par céfotétan en terme de suites opératoires. 

Avant d’adopter cet antibiotique à très large spectre dans cette indication il faut cependant probablement souligner deux restrictions (2):
- d’une part, nous ne disposons pas d’études comparatives avec d’autres protocoles d’antibioprophylaxie ;
- d’autre part et surtout, nous ne pouvons ignorer le risque de voir émerger des souches résistantes aux carbapénèmes avec une utilisation extensive de cet antibiotique à très large spectre.

Le débat sur l’antibioprophylaxie idéale en chirurgie colique est donc loin d’être clos.

Dr Céline Dupin

Références
1) Itani K et coll. : « Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective colorectal surgery. » N Engl J Med 2006 ; 355 : 2640-51.
2) Sexton D : « Carbapenems for surgical prophylaxis ? » N Engl J Med 2006 ; 355 : 2693-95.

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