Finie la préparation du côlon en chirurgie colique ?

L’un des risques majeurs de la chirurgie colique est le lâchage de sutures avec son cortège de complications, notamment infectieuses (abcès intra-abdominaux, péritonites plus ou moins localisées…), parfois mortelles malgré une réintervention. De longue date, afin de juguler ce danger, une préparation colique mécanique était recommandée en cas de chirurgie élective. Celle-ci avait deux avantages théoriques, d’une part réduire la pression fécale au site de l’anastomose digestive et d’autre part diminuer la contamination bactérienne péritonéale lors d’une éventuelle fuite digestive. Vider au maximum le colon de toute matière fécale avant une intervention paraissant en toute logique être une sage précaution avant d’ouvrir ce viscère dans l’abdomen, cette technique est couramment pratiquée dans les services de chirurgie viscérale du monde entier.

Cependant, à l’ère de la médecine par les preuves, il aurait été étonnant que cette habitude n’ait pas été l’objet d’essais cliniques comparatifs. Or contre toute attente, les 3 méta-analyses récentes sur le sujet ont conclu que la préparation colique semblait favoriser au contraire le lâchage de sutures. De plus, un essai randomisé publié il y a quelques semaines dans le British Journal of Surgery et portant sur 1 300 patients n’a pas retrouvé de différence appréciable en faveur de la préparation colique (2,6 % de lâchage de sutures et d’abcès avec la préparation contre 4,3 % sans) (1).  

Une fréquence de lâchage de sutures équivalente dans les deux groupes…

Pour tenter de trancher définitivement le débat, Caroline Contant et coll. ont donc entrepris une vaste étude muticentrique au Pays-Bas. 1 431 patients devant bénéficier d’une chirurgie colique élective ont été randomisés entre une préparation colique (régime liquide la veille de l’opération et évacuation intestinale par l’absorption d’une solution de 2 à 4 litres de polyéthylène glycol ou de phosphate de sodium) et l’absence de préparation (repas normal la veille de l’intervention). 

Les dossiers de 1 354 patients effectivement opérés ont pu être analysés. Au 24ème jour, 4,8 % des patients du groupe préparation et 5,4 % des malades du groupe sans préparation ont présenté un lâchage de suture symptomatique prouvé par l’imagerie et/ou par une laparotomie (différence non significative ; p=0,69). Aucune différence significative n’a n’ont plus été observée en ce qui concerne la fréquence des déhiscences de fascia, des infections urinaires, des pneumopathies, la durée de l’intervention ou du séjour hospitalier ou la mortalité.

…mais moins d’abcès avec la préparation colique

Une seule différence significative est apparue en faveur de la préparation : après lâchage de sutures, les sujets ayant bénéficié d’une évacuation colique ont souffert de moins d’abcès intra-abdominaux que les autres (2 contre 17 ; p=0,001). Cependant pour les promoteurs de l’essai, l’importance clinique de cette différence doit être relativisée puisque seuls 3 de ces 17 patients ont nécessité une laparotomie pour drainer leur abcès.

Au vu de ces résultats, pour Caroline Contant et coll., la cause est entendue : en l’absence d’efficacité démontrée et en raison des risques notamment électrolytiques et de l’inconfort liés à la préparation mécanique du colon cette pratique doit être abandonnée.

Un débat encore ouvert

Tel n’est pas, semble-t-il, l’avis des éditorialistes du Lancet (3). Ceux-ci estiment tout d’abord que, faute de données, l’on ne peut conclure sur le sous groupe des patients à qui une anastomose colo-rectale basse à haut risque de lâchage de sutures est pratiquée. De plus ils soulignent que, si l’on tient compte également des abcès intra abdominaux, qui sont généralement dus à des lâchages de sutures même infra-cliniques, on constate un avantage significatif en faveur de la préparation colique en combinant les deux essais récents (7,2 % de lâchages de sutures et/ou d’abcès sans préparation contre 4,8 % avec ; p=0,027).

Pour ces éditorialistes malgré l’absence de supériorité statistiquement significative sur les lâchages de sutures, on ne peut exclure que la préparation colique confère un avantage, certes limité mais important cliniquement, qui se traduit d’ailleurs par une réduction significative de la fréquence des abcès.

Le débat est donc loin d’être clos et la décision de pratiquer une évacuation colique mécanique continuera peut être à dépendre tout autant des convictions du chirurgien et/ou de son évaluation du risque individuel de chaque patient que des résultats de cette étude.

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Jung B et coll.: Muticentre randomised clinical trial of mechanical bowell preparation in elective colonic resection . Br J Surg 2007; 94: 689-95.
2) Contant C et coll. : Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery : a multicentre randomised trial. Lancet 2007; 370: 2112-17.
3) Platell C et coll.: Mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Lancet 2007; 370: 2073-75.

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Vos réactions (2)

  • "Finie la préparation du côlon en chirurgie colique ?"

    Le 27 décembre 2007

    Ceci rentre dans une réaction globale de l'organisme à toute agression. Avant une intervention lourrde, il est nécessaire que l'organisme soit prêt à "subir"; ce n'est pas en l'affaiblissant (désordres hydro électrolytiques dus à l'évacuation artificielle brutale du contenu colique ) que la partie va être gagnée. La chirurgie pour cancer l'a déjà bien retenu en hospitalisant une semaine avant l'intervention, les patients pour renutrition.
    Je crois qu'il faut revenir aux préparations coliques avec le régime sans résidus les 4 jours qui précédent l'intervention; régime adapté à chaque patient en privilégiant les apports protéiques.

    Philippe Decouve

  • "Finie la préparation du côlon en chirurgie colique ?"

    Le 01 janvier 2008

    Je ne suis aucunement persuadé de ces conseils de non-préparation colique. En effet l'argument de troubles électrolytiques ne tient pas. Ils sont minimes et seront facilement corrigés par la réanimation post-opératoire.
    Les résultats sont avant tout facteurs de la minutie opératoire. Chirurgien retraité, personnellement ma statistique de fuite sur 37 ans d'exercice se situe entre 1 et 2%.

    André Fovet

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