Hématome sous dural chronique : le drainage postopératoire fait ses preuves

La chirurgie a longtemps était réfractaire aux études randomisées. Sans doute pour des raisons méthodologiques (la chirurgie excluant pratiquement le double aveugle) mais aussi parce que les chirurgiens sont moins enclins encore que les médecins à accepter que le hasard décide seul de leur choix et puisse guider leurs gestes. Cette réticence des chirurgiens est peut-être liée à leur implication plus personnelle dans les traitements qu’ils mettent en œuvre et à la part importante de leur expérience et de leur habileté auxquelles ils attribuent la qualité de leurs résultats.

Malgré ces difficultés, il est indéniable que des essais randomisés, lorsqu’ils sont possibles, sont, dans de nombreuses situations simples mais controversées, la seule façon de faire progresser la thérapeutique.

Une étude qui vient d’être publiée dans le Lancet en est un bon exemple. Le problème posé était celui du drainage postopératoire après évacuation d’un hématome sous dural chronique (HSDC). En effet certains neurochirurgiens y ont recours systématiquement pour diminuer le taux de rechute et d’autres estiment ce geste inutile et dangereux. A cet égard, une enquête conduite en Grande Bretagne en 2006 a montré que la majorité des neurochirurgiens du pays n’utilisaient pas (dans les cas habituels) de drains en post opératoire et ceci essentiellement par crainte de complications. 

Une réduction des récidives des deux tiers

Deux cent quinze patients, tous hospitalisés à l’Addenbrooke’s Hospital de Cambridge (RU) ayant bénéficié d’une craniostomie par deux trous de trépans pour HSDC ont donc été randomisés, une fois l’hématome évacué, entre un drainage postopératoire de l’espace sous dural et l’absence de drainage. Le critère principal de jugement était la nécessité de procéder à un nouveau drainage d’un hématome ipsilatéral dans les 6 mois. L’essai a été interrompu prématurément en raison de la supériorité hautement significative du drainage avec 9,3 % de rechute dans le groupe drain et 24 % sans drain (risque relatif diminué de 68 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre - 30 et - 86 % ; p=0,0031). De plus, la mortalité était significativement inférieure à 6 mois dans le groupe drainage (9 % contre 18 % ; p=0,0424) et une évolution neurologique favorable plus fréquente avec les drains. Enfin cette amélioration du pronostic global ne s’est pas faite au prix de complications graves puisque la morbidité médico-chirurgicale a été similaire dans les deux groupes.

Pour l’équipe de Cambridge, comme pour l’éditorialiste du Lancet, la question est tranchée et le drainage postopératoire des HSDC évacués par trous de trépan doit être désormais systématique.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Santarius T et coll. : Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma : a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1067-73.

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