Hémorragies méningées : le traitement endovasculaire est supérieur à la chirurgie

Les hémorragies méningées (HM) par rupture d'un anévrysme intra-crânien relevaient exclusivement jusqu'au début des années 90 de la pose neurochirurgicale d'un clip sur la lésion. Mais malgré les progrès de l'imagerie, de la microchirurgie et de l'anesthésie-réanimation la mortalité péri-opératoire reste élevée et surtout la plus part des patients opérés soufrent de séquelles neurologiques plus ou moins marquées à long terme. Depuis le début de la dernière décennie, il existe une alternative à la chirurgie, l'occlusion de l'anévrysme par voie endovasculaire à l'aide d'un dispositif de platine, le « coil ».

Pour déterminer quelle était la meilleure attitude à adopter face à un patient justiciable des deux techniques, on ne disposait jusqu'ici que de peu d'éléments. L'International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) a donc été conçu pour répondre à cette interrogation.
2143 patients, hospitalisés dans 43 services de neurochirurgie dans le monde et présentant une HM par rupture d'anévrysme ont été inclus dans cet essai randomisé à partir de 1994. N'ont été retenus pour l'étude que des malades dont les lésions pouvaient être traitées par les deux méthodes.
Les résultats publiés aujourd'hui portent sur la surveillance neurologique à un an des deux groupes de patients. L'état clinique a été évalué par le score de Rankin modifié qui classe les malades en 7 catégories, allant de 0 pour les sujets sans symptômes, à 6 pour les patients morts, en passant par 4 et 5 pour les sujets dépendants, et 1, 2 et 3 pour des sujets présentant des séquelles d'importance croissantes.
A un an, 23,7 % des malades assignés au traitement par coil étaient dépendants ou morts contre 30,6 % des malades du groupe chirurgie (p=0,0019). Ces résultats correspondent à une diminution du risque de dépendance grâce au coil de 22,6 % (intervalle de confiance à 95 % : 8,9 % à 34,2 %) et de décès de 6,9 % (IC 95 % : 2,5 % à 11,3 %).
15 malades du groupe endovasculaire ont présenté, après l'intervention, au cours de la première année de suivi, une récidive hémorragique au niveau de l'anévrysme traité contre 5 dans le groupe chirurgical. Au delà d'un an, seules deux récidives hémorragiques au niveau de l'anévrysme rompu ont été diagnostiquées pour 1276 patients/années de surveillance avec le coil contre zéro pour 1081 patients/années dans le groupe chirurgie. Le risque de récidive au niveau de la lésion traitée est donc faible avec les deux traitements mais semble être légèrement supérieur avec le coil.

Ces résultats, très nettement en faveur d'une approche endovasculaire de première intention (les échecs de la pose d'un coil ayant évidemment pu bénéficier d'une intervention), ont conduit les promoteurs de l'essai à ne plus inclure de nouveaux patients après le 2 mai 2002. Une surveillance prolongée de ces malades devrait permettre de préciser le pronostic à moyen terme obtenu avec les deux méthodes et en particulier de vérifier s'il n'existe pas de différence significative dans la fréquence des récidives tardives.

Pour l'heure, pour des patients justiciables des deux types de traitement, la pose d'un coil semble l'option la plus sûre.

Dr Anastasia Roublev


ISAT Collaborative Group : " International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with intracranial aneurysms : a randomised trial." Lancet 2002; 360: 1267-74. © Copyright www.jim.fr 2002.

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