Il suffit d’un brassard pour améliorer les suites des pontages aorto-coronaires !

La chirurgie cardiaque en général et le pontage aorto-coronaire (PAC) en particulier exposent à la survenue de lésions myocardiques péri-procédurales qui augmentent la morbi-mortalité postopératoire à court et long terme.

Dans une étude menée précédemment chez 3 300 patients consécutifs opérés d’un PAC, Thielmann et coll. (Eur Heart J., 2005; 26: 2440–47) avaient montré qu’une valeur seuil de troponine I cardiaque (TnIc) fixée à 10,5 ng/ml permettait de différentier la libération cliniquement bénigne du biomarqueur inhérente à la procédure de celle liée à la survenue d’un infarctus du myocarde péri-opératoire. Cette valeur seuil correspond à une valeur de l’aire sous la courbe des concentrations en TnIc lors des 72 premières heures suivant le PAC d’environ 300 ng/ml.

Une protection contre les lésions provoquées par la reperfusion

Un pré-conditionnement réalisé par de brefs épisodes d’ischémie-reperfusion au niveau d’un organe ou d’un territoire vasculaire éloigné du cœur protège le myocarde des lésions provoquées lors de sa reperfusion.

Des essais randomisés de petite taille ont montré qu’un tel pré-conditionnement à distance diminuait les taux de biomarqueurs libérés lors des interventions de chirurgie aortique, coronaire ou visant à la correction de malformations congénitales.

Restait à savoir si l’amélioration des taux de ces marqueurs s’accompagnait d’une amélioration de l’évolution clinique.

C’est ce qui a conduit Thielmann et coll. à évaluer la sécurité d’emploi et l’efficacité du pré-conditionnement à distance dans une étude prospective, randomisée, menée chez 329 patients programmés pour bénéficier, pour la première fois, d’un PAC sous circulation extracorporelle et cardioplégie au froid entre 2008 et 2012 au West-German Heart Centre d’Essen en Allemagne.
Après randomisation, les patients n’ont pas eu (groupe contrôle) ou ont eu un pré-conditionnement à distance, après l’induction de l’anesthésie et avant l’incision cutanée. Ce pré-conditionnement consistait en 3 cycles de 5 minutes d’ischémie réalisée par le brassard d’un tensiomètre positionné à la partie supérieure du bras gauche et gonflé à 200 mm Hg ; après chaque cycle de 5 minutes, le brassard était dégonflé pendant 5 minutes permettant la reperfusion.

Critère principal d’efficacité : l’altération myocardique reflétée par l’aire sous la courbe (AUC) moyenne des concentrations en TnIc mesurées pendant les 72 premières heures suivant le PAC.

Critère principal de sécurité : la mortalité.

Mortalité significativement plus basse en cas de « pré-conditionnement » ischémique

L’analyse des résultats a été faite selon l’intention de traiter et selon le traitement effectivement reçu.

Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes quant à leurs caractéristiques à l’état basal et quant aux données de la période péri-opératoire.

L’aire sous la courbe des concentrations en TnIc des 72 premières heures suivant le PAC était de 266 ng/ml (intervalle de confiance [IC] 95 % 237–298) dans le groupe pré-conditionnement à distance et de 321 ng/ml (IC 95 % [287–360]) dans le groupe contrôle.

 En analyse en intention de traiter, le rapport pré-conditionnement à distance /contrôle en ce qui concerne l’aire sous la courbe des concentrations en TnIc des 72 premières heures suivant le PAC était de 0,83 (IC 95 % [0,70–0,97] ; p=0,022).

En analyse selon le traitement effectivement reçu, la libération de TnIc est restée significativement plus basse (IC 95 % 0,79 ; [0,66–0,94] ; p=0,001).

Avec un suivi moyen de 1,54 ± 1,22 ans, la mortalité totale s’est avérée significativement plus basse dans le groupe qui a bénéficié d’un pré-conditionnement à distance comparé au groupe contrôle qui n’en n’avait pas bénéficié (rapport 0,27 ; IC 95 % [0,08–0,98] ; p=0,046).

En conclusion, chez les patients qui doivent bénéficier d’un PAC, la réalisation d’un pré-conditionnement à distance assure une protection myocardique péri-opératoire et améliore significativement le pronostic.

Dr Robert Haïat

Référence
Thielmann M et coll. : Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-centre randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2013; 382: 597–604.

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