Infarctus : faut-il gonfler le brassard avant le ballon ?

Le concept de conditionnement ischémique est apparu dans la littérature cardiologique il y a quelques années. On a en effet constaté expérimentalement qu’un épisode d’ischémie survenant dans un territoire vasculaire donné pouvait réduire les conséquences d’une ischémie dans un autre territoire. Des tentatives de mise en œuvre en pratique clinique de ce concept ont déjà donné lieu à des publications. En particulier un essai clinique britannique a montré une réduction des taux de troponine T en post pontage aorto-coronarien chez des opérés « préparés » par une ischémie du bras après l’induction de l’anesthésie.

Le mécanisme d’action éventuel du conditionnement ischémique reste très hypothétique. On a pu évoquer une réduction des lésions de reperfusion liée à un effet systémique de l’ischémie (protection des mitochondries, action anti-inflammatoire de type cellulaire ou activation de voies métaboliques de sauvetage). On pourrait invoquer plus simplement un effet hémodynamique direct lié à une augmentation du flux sanguin coronaire lors de l’occlusion temporaire d’une artère brachiale.

Un tensiomètre gonflé au-delà de 200 mm Hg

Quel que soit le mécanisme en cause, une équipe internationale a voulu confirmer ce phénomène au cours de l’infarctus du myocarde (IDM).

Trois cent trente-trois patients pris en charge par un service d’urgence mobile pour un premier IDM avec sus-décalage de ST (STEMI) ayant débuté il y a moins de 12 heures et pour lesquels une revascularisation per cutanée (RPC) était envisagée ont été inclus dans l’essai. Ces patients ont été randomisés dans l’ambulance entre un conditionnement ischémique « à distance » par 4 cycles de 5 minutes de gonflage d’un brassard de tensiomètre au dessus de 200 mm Hg, le brassard étant dégonflé par intervalle de 5 minutes, et un groupe contrôle. En dehors de la RPC, tous les patients bénéficiaient du même traitement anti-agrégant plaquettaire standard et d’une héparinothérapie.

Le critère principal de jugement était l’indice de sauvetage myocardique à 30 jours. Celui devait être calculé en déterminant la proportion de myocarde à risque « sauvée » par la RPC (rapport entre la zone à risque de nécrose évaluée à l’admission par tomographie d’émission monophotonique avec synchronisation à l’ECG [TEMP] et la taille de l’infarctus mesurée par la même méthode à 30 jours). 

Pour diverses raisons, un nombre élevé de patients n’a pas pu bénéficier des deux évaluations scintigraphiques, aussi l’indice de sauvetage n’a t-il pu être calculé que pour 142 malades.

Plus de myocarde sauvé… mais une fraction d’éjection identique

Sur ce critère, et en per protocole, le conditionnement ischémique à distance a paru améliorer le pronostic avec un indice de sauvetage médian de 0,75 contre 0,55 dans le groupe contrôle (p=0,0333). En termes plus directement accessibles, les scintigraphies ont montré que 16 % de la masse ventriculaire gauche avaient été épargnés après la RPC avec conditionnement ischémique contre 12 % avec la RPC seule (p=0,0368). Une analyse par sous groupe a semblé montrer que l’effet favorable du conditionnement était plus net chez les sujets ayant une artère coronaire occluse à l’angiographie et chez les patients ayant un IDM dans le territoire de l’interventriculaire antérieure.

Pour tempérer l’optimisme que pourraient susciter ces résultats, il faut indiquer que le conditionnement ischémique n’a eu d’effets significatifs sur aucun des critères secondaires de jugement : taille de l’IDM à 30 jours, taux de troponine-T, marqueurs de reperfusion, mortalité, récidive d’IDM, taux de réadmission, fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), classe NYHA à 30 jours. Ainsi, par exemple, la FEVG était de 53 % dans les deux groupes à 30 jours.

Un avenir incertain

Après cette étude pilote aux résultats intéressants, mais qui ne convaincront pas la totalité de la communauté cardiologique, il est essentiel que de nouvelles études confirment ou infirment l’efficacité du conditionnement ischémique dans cette indication.

Ces études devraient être multicentriques, inclure plus de patients pour atteindre la puissance statistique requise pour mettre en évidence un effet modéré sur des indicateurs pronostics classiques comme la fraction d’éjection et peut-être s’appuyer sur d’autres méthodes d’évaluation de la masse myocardique à risque et nécrosée (par exemple l’IRM).

Si ces résultats préliminaires étaient confirmés et qu’un avantage clinique pouvait être démontré, il s’agirait alors d’un progrès important dans la prise en charge des IDM. Un traitement adjuvant simple, accessible en tous lieux, administrable dans les minutes qui suivent le diagnostic et gratuit, permettrait en effet d’améliorer le pronostic de la revascularisation per cutanée.

Les auteurs de ce travail vont même au-delà puisqu’ils évoquent une indication possible dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

Dr Anastasia Roublev

Référence
Botker H E et coll. : Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction : a randomised trial. Lancet 2010; 375: 727-734.

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