Jumeaux : comment trouver la voie ?

Les grossesses gémellaires sont de plus en plus fréquentes dans les pays développés. Aux Etat-Unis elles représentent ainsi actuellement un peu plus de 3 % des naissances. Cette augmentation de fréquence est liée à la fois à la large diffusion  des techniques de procréation médicalement assistée (PMA) et à l’élévation de l’âge maternel moyen (ce qui accroît, en dehors de toute PMA, le taux de grossesses gémellaires).

Pour ces femmes de plus en plus nombreuses se pose la question de la meilleure stratégie obstétricale à adopter. En d’autres termes, en règle générale, et hors indications et contre-indications spécifiques, faut-il programmer une césarienne ou un accouchement par voie basse ?

Dans les faits, la balance semble aujourd’hui pencher vers la césarienne puisque, toujours aux Etats-Unis, pour les grossesses gémellaires, le taux de césariennes est passé de 53,9 % en 1995 à 75 % en 2008.  Cette préférence est fondée essentiellement sur des études observationnelles qui ont laissé penser que la voie basse était associée à un plus mauvais pronostic néonatal, tout particulièrement lorsque le second fœtus n’était pas en position céphalique.

Mais le niveau de preuve de ces travaux observationnels étant limité, il était important de concevoir un essai randomisé pour trancher la question et déterminer si l’inflation de césariennes à laquelle on assiste pour les grossesses gémellaires est bien justifiée.

106 centres dans 25 pays durant 8 ans

Pour mener une telle étude avec une puissance statistique suffisante, une équipe canadienne a convaincu les responsables de 106 services d’obstétrique répartis sur 25 pays.
Pour garantir le niveau médical le plus homogène possible entre ces maternités,  les services participant devaient pouvoir pratiquer une césarienne en urgence dans les 30 minutes et les obstétriciens devaient avoir des années d’expérience de l’accouchement de jumeaux par voie basse.
Ces centaines de praticiens ont pu recruter sur un peu moins de 8 ans 2 804 femmes enceintes de jumeaux entre le début de leur 32ème semaine de gestation et le 6ème jour de la 38ème. Etaient exclus principalement les jumeaux mono-amniotiques et ceux pour qui il existait une contre-indication à un accouchement par voie basse.

Ces femmes ont été randomisées (en ouvert !) entre une stratégie de naissance par césarienne et une stratégie d’accouchement par voie vaginale. Dans ce dernier cas si l’obstétricien le jugeait indiqué, notamment en intra partum, une césarienne pouvait bien sûr être pratiquée (cette éventualité a d’ailleurs concerné près de 40 % des grossesses du groupe « voie basse »). 

Une morbi-mortalité néonatale équivalente

Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant les morts fœtales et néonatales (jusqu’au 28ème jour de vie) et les morbidités néonatales graves (notamment traumatisme obstétrical, hémorragie intra-cérébrale, atteinte neurologique sévère, nécessité d’une ventilation assistée, septicémie…).

Sur ce critère, aucune différence significative n’a été constatée entre les deux stratégies avec dans le groupe césarienne 2,2 % de fœtus ou d’enfants ayant présenté un des événements défavorables du critère composite contre 1,9 % dans le groupe voie basse (augmentation de 16 % en valeur relative avec la césarienne avec un intervalle de confiance à 95 % [IC 95] entre – 23 % et + 74 % ; NS). La morbi-mortalité maternelle a également été équivalente avec les deux stratégies (7,3 % d’événements défavorables avec la césarienne (dont un décès) contre 8,5 % avec la programmation d’un accouchement par voie basse (dont un décès également) (p=0,29).

Des conséquences pratiques plus limitées que l’on pourrait le prévoir 

De cette première étude randomisée de grande ampleur sur ce thème, on peut conclure, qu’en règle générale, sous réserve de disposer de conditions médicales équivalentes à celles de cette étude,æ une stratégie privilégiant la césarienne pour la naissance de jumeaux (avant le dernier jour la 38ème semaine et si le premier jumeau est en présentation céphalique) ne confère pas d’avantage pour la santé des enfants et des mères.

Ces résultats, qui semblent en contradiction avec la tendance actuelle de beaucoup de services d’obstétrique, ne signifient évidemment pas qu’il faut opter systématiquement pour la voie basse. Rappelons à cet égard que dans cet essai 40 % des femmes du groupe « voie basse » ont finalement été césarisées au vu de l’évolution de la grossesse ou du travail et que ces césariennes non programmées de longue date ont indiscutablement contribué au bon pronostic global.

Cette étude pivot va-t-elle inverser la courbe des césariennes dans ces circonstances ? Pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine, rien n’est moins sûr (2). Il estime en effet que, sans parler de la préférence des parturientes, la réduction considérable du recours à des techniques instrumentales d’accouchement par voie basse ces dernières années, toutes indications confondues, a entraîné une disparition graduelle de l’aptitude à les mettre en pratique par nombre d’obstétriciens et qu’il est donc peu probable que le taux de césariennes pour grossesses gémellaires diminue de façon notable à la suite de cette publication, malgré ses résultats probants.

Dr Céline Dupin

Références
1) Barrett J et coll.: A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013; 369: 1295-305.
2) Greene M.: Delivering twins. N Engl J Med 2013; 369: 1365-66.

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