La mastectomie bilatérale prophylactique dans les formes familiales du cancer du sein

Les formes familiales du cancer du sein sont rares, tout au moins les formes héréditaires qui relèvent en général des mutations BRCA1 ou BRCA2. Le risque de développer un cancer du sein dépasse le seuil psychologiquement tolérable pour certaines malades, même s'il reste du domaine des probabilités conditionnées par les interactions entre gènes et environnement. Il est vrai que, dans ces formes, l'épée de Damoclès en question menace des sujets jeunes. En outre, ces cancers du sein sont volontiers agressifs et récidivants, de sorte que la mastectomie bilatérale prophylactique est une issue parfaitement défendable, face à un risque élevé de maladie potentiellement grave, voire fatale. Encore faut-il s'assurer de l'efficacité d'un tel geste chirurgical qui est lourd de conséquences pour le sujet, en termes de qualité de vie.
C'est ce qu'a vérifié une étude prospective dans laquelle ont été incluses 116 femmes atteintes des mutations pathogènes BRCA1 ou BRCA2. Ces sujets participaient à un programme de surveillance réalisé dans le cadre de la Rotterdam Family Cancer Clinic. Au moment de l'inclusion dans l'étude, aucun cas de cancer du sein n'avait été rapporté ou identifié.
76 femmes ont subi une mastectomie bilatérale prophylactique, tandis que, chez les 63 autres, la prise en charge thérapeutique se limitait à une surveillance régulière. L'efficacité du traitement chirurgical a été évaluée par la méthode des risques proportionnels de Cox, la mastectomie étant modélisée en tant que covariable liée au temps.
Au terme d'un suivi moyen de 2,9+/-1,4 années, aucun cancer du sein n'a été décelé dans le groupe traité chirurgicalement. Dans l'autre groupe, 8 cancers ont été détectés au terme d'un suivi moyen de 3,0+/-1,5 années (risque relatif, 0; IC 95 %, 0 à 0,36; p=0,003). L'incidence actuarielle moyenne de ces cancers en l'espace de 5 ans a été estimée à 17+/-7 % dans le groupe contrôle. Si l'on se réfère à une modélisation exponentielle, leur incidence annuelle serait de 2,5 %, ce qui cadre bien avec le nombre de cancers observés en l'absence de traitement chirurgical (nombre observé/nombre attendu : 1,2; IC 95 %, 0,4 à 3,7; p =0,80).
Cette étude prospective non randomisée montre que la mastectomie bilatérale prophylactique réduit drastiquement l'incidence des cancers du sein chez les femmes atteintes des mutations BRCA1 ou BRCA2, tout au moins au terme d'un suivi de 3 ans. D'autres études sont cependant nécessaires pour affiner l'évaluation du rapport bénéfice/risque d'une telle stratégie, en termes de mortalité et de qualité de vie, compte tenu de l'incidence annuelle des cancers du sein survenant dans ce contexte particulier. La situation est plus complexe qu'il n'y paraît à la lecture des résultats bruts.

PS

Meijers-Heijboer H et coll. : "Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation." N Engl J Med 2001; 345: 159-164. © Copyright Jim Online 2001.

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