La pression positive continue nasale précoce est une option envisageable chez certains très grands prématurés

Complication prégnante de la très grande prématurité, la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP), même « nouvelle », reste liée à la ventilation mécanique et à l’oxygénation. Des espoirs se portent sur la pression positive continue nasale (PPCn), dès la naissance, à la place d’une intubation trachéale pour ventilation (IT-V).

Le travail multicentrique de CJ Morley et coll. est le premier essai contrôlé et randomisé à comparer l’efficacité et la sécurité de la PPCn et de l’IT-V précoces, chez de très grands prématurés

De 1999 à 2006, il a enrôlé 610 nouveau-nés « inborn » de 25 à 28 semaines, et les a répartis, par tirage au sort en salle de naissance, en un bras PPCn (n=307) et un bras IT-V (n=303).
A 5 minutes de vie, les enfants devaient, pour être inclus dans l’étude, à la fois, avoir besoin d’une assistance respiratoire et présenter des mouvements respiratoires spontanés, ce qui excluait d’emblée des insuffisances respiratoires sévères. Dans le bras PPCn, en cas d’inefficacité du traitement, ils étaient intubés et ventilés, la suite des soins respiratoires ne relevant pas d’un protocole commun, ce qui impliquait une analyse des résultats en intention de traiter.

L’évolution a confirmé la bonne fonction pulmonaire d’ensemble des sujets. Dans le bras PPCn, 54 % n’étaient pas intubés les 5 premiers jours, et 62 % ne recevaient pas de surfactant.

Le critère principal de jugement de l’efficacité cumulait les décès et les DBP, à des moments clés pour le diagnostic de DBP.
A 28 jours, les sujets mis en PPCn avaient des taux de décès+DBP inférieurs à ceux mis en IT-V (53,7 % versus 64,7 % ; Odds Ratio=0,63, IC à 95 %=0,46-0,88 ; p=0,006).
Cet avantage n’a pas duré ! Au terme corrigé de 36 semaines, l’écart des taux composites entre les deux groupes est tombé de 11 % à 5 %, et n’était plus significatif (33,9 % vs 38,9 % ; OR=0,80, IC à 95 %=0,58-1,12 ; p=0,19). Il était dû aux DBP plus qu’aux décès, mais seulement 9 % des survivants de chaque groupe avaient besoin d’une FiO2 ≥ 30 %.
A la sortie, il y avait presque autant de sujets oxygéno-dépendants dans les deux groupes (7,6 % vs 9,5 % ; p=0,46).
Accessoirement, les sujets mis précocement en PPC ont été intubés et ventilés moins longtemps que les autres (en valeurs médianes, 3 jours vs 4 jours, p < 0,001).

En revanche, les pneumothorax ont été plus fréquents dans le bras PPCn que dans le bras IT-V (9 % vs 3 %, p=0,001). Ils ont été à l’origine des intubations et des ventilations secondaires, mais n’augmentaient pas la morbidité. Pour mémoire, le niveau de départ de la PPCn était de 8 cm d’eau. Il n’y a pas eu d’autre évènement indésirable grave, en excès.

Au total, dans le choix entre PPCn et IT-V chez les très grands prématurés, le taux de survie sans DBP ne permet pas de trancher. L’option de la PPCn précoce a été associée à une diminution du nombre des oxygénothérapies à 28 jours et de la durée des ventilations, et, en contrepartie, à un risque accru de pneumothorax.
Le choix proposé excluait, de facto, l’administration prophylactique de surfactant, souvent recommandée à ces termes. Une troisième option aurait pu comprendre l’instillation trachéale de surfactant, avant 15 minutes de vie, suivie rapidement d’extubation et de mise en PPCn. Malgré l’absence de comparaison directe, les auteurs estiment qu’une PPCn précoce, sans surfactant, est défendable pour les enfants de 25 à 28 semaines de terme, qui naissent en dehors d’un contexte d’urgence et qui ont un score d’Apgar > 7 à 5 minutes. Elle pourrait leur éviter une intubation difficile et traumatisante, et elle ne semble pas pénaliser ceux qui doivent être secondairement intubés et traités avec du surfactant.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Morley CJ et coll : Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008 ; 358 : 700-708

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