La surveillante et le logiciel

Il y a quelques décennies le jeune interne était accompagné au cours de sa visite par la surveillante du service, chargée d'organiser le travail de l'équipe soignante mais aussi de rappeler au médecin débutant quelques règles de bonne pratique. Ainsi, il lui arrivait, sans être directive, de conseiller pour tel malade un peu dyspnéique la mesure des gaz du sang, pour tel patient discrètement fébrile et confus, une ponction lombaire ou pour tel sujet âgé alité, la mise sous héparine de bas poids moléculaire.

Les surveillantes sont devenues des cadres hospitaliers et pour faire fonction de surmoi, des programmes informatiques d'aide à la prescription ont été élaborés.

Au Brigham and Women's hopsital de Boston où l'on ne manque, ni de moyens, ni d'imagination, une équipe de cardiologues a en effet mis au point un logiciel d'alerte destiné à améliorer la prophylaxie des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires chez les sujets hospitalisés. Le principe en est simple. Sur tous les dossiers informatisés des patients, les facteurs de risques de TVP sont recherchés automatiquement par le programme et un score de risque individuel est établi. Celui-ci tient compte de la présence de facteurs de risque majeurs cotés pour 3 points (cancer, antécédents de TVP, hypercoagulabilité), intermédiaires cotés pour 2 points (chirurgie lourde) ou mineurs cotés pour un point (âge supérieur à 70 ans, obésité, alitement, traitement hormonal substitutif ou contraception orale). Un score total supérieur ou égal à 4 définit ainsi un risque accru de TVP.

Sur une période de 3 ans, le logiciel a identifié dans les services participant à l'étude 13 922 patients ayant un score de risque supérieur ou égal à 4. Parmi ces patients, 2506 ne bénéficiaient pas de mesures de prévention des TVP et ont été inclus dans l'étude.

La moitié des patients a été affectée au groupe intervention et l'autre au groupe témoin. Dans le premier groupe, les médecins en charge du patient recevaient systématiquement une alerte électronique, leur rappelant le risque élevé de TVP et les mettant en relation avec une base de données regroupant les recommandations en vigueur dans l'hôpital pour la prévention des TVP. Dans le groupe contrôle aucune alerte n'était adressée.

Les praticiens devaient accuser réception de l'alerte mais gardaient dans tous les cas la maîtrise de leur prescription.

Les résultats confirment l'intérêt d'un tel système d'alerte. Dans le groupe intervention, 10 % des patients ont bénéficié de mesures de prévention mécanique des TVP (bas de compression graduée, bottes de compression mécanique) et 23,6 % d'une prophylaxie pharmacologique (héparine, héparine de bas poids moléculaire ou antivitamines K) contre respectivement 1,5 % et 13 % dans le groupe contrôle (P<0,001 pour les deux comparaisons). Cette prophylaxie plus souvent prescrite s'est traduite par une diminution de la fréquence des TVP ou des embolies pulmonaires à 3 mois (4,9 % dans le groupe intervention contre 8,2 % chez les témoins soit une réduction du risque de 41 % ; P<0,001). Les accidents hémorragiques n'ont pas augmenté de fréquence dans le groupe intervention.

Malgré les biais inhérents à ce type d'étude (absence de double aveugle notamment), il semble que ce type de système d'alerte ait un réel intérêt pour améliorer la prise en charge des patients hospitalisés. Pour mettre en place ce surmoi électronique, il est toutefois nécessaire de disposer d'un système informatique centralisé fonctionnant parfaitement et d'une administration de qualité des dossiers électroniques ou toutes les données concernant chaque patient doivent être entrées en temps réel. Conditions qui sont loin d'être remplies dans tous les hôpitaux ou toutes les cliniques.

Dr Anastasia Roublev


Kucher N et coll. : " Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients." N Engl J Med 2005; 352: 969-77. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

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