La thrombolyse est indiquée dans les embolies pulmonaires graves mais non massives

La thrombolyse est le traitement de première intention des embolies pulmonaires (EP) massives qui se caractérisent par une instabilité hémodynamique ou un choc cardiogénique.
Les résultats des essais cliniques étant contradictoires, l'utilisation des thrombolytiques est en revanche encore controversée, dans les EP graves mais non massives (« submassive » pour les anglosaxons) avec hypertension artérielle pulmonaire et dysfonction ventriculaire droite sans hypotension artérielle ou choc cardiogénique.

Pour résoudre cette question quotidienne dans les services de réanimation, une équipe allemande a initié un essai randomisé contrôlé en double aveugle comparant héparine plus alteplase (100 mg en deux heures) à l'héparine seule chez 256 malades. Tous les patients présentaient les signes hémodynamiques d'une EP « submassive » et aucun n'avait de contre-indications à la prescription de thrombolytiques.
Le critère principal de jugement était la mortalité hospitalière ou une détérioration de l'état clinique des patients imposant une escalade thérapeutique.
Les résultats sont tout à fait en faveur de la thrombolyse :
-le critère de jugement principal n'a été atteint que dans 11 % des cas sous alteplase contre 24,6 % sous héparine seule (P=0,006) ;
-la survie à 30 jours sans détérioration de l'état clinique a été également plus souvent observée dans le groupe alteplase (P=0,005).
En revanche, aucune différence statistiquement significative n'a été constatée sur la mortalité (3,4 % sous alteplase contre 2,2 % sous héparine seule ; P=0,71), celle ci ayant été réduite dans les deux groupes.
En terme de complications une seule hémorragie mortelle a été diagnostiquée (dans le groupe héparine seule) et il n'y a pas eu de différence significative dans la survenue d'effets secondaires mineurs.

Dans ces EP graves mais non massives, l'ateplase associé à de l'héparine réduit donc de façon significative le risque de détérioration de l'état clinique et donc la nécessité d'une escalade thérapeutique (agents inotropes, thrombolyse de deuxième intention, intubation, réanimation cardio-respiratoire, embolectomie chirurgicale ou fragmentation du thrombus par cathéter...).

Dr Anastasia Roublev


Konstantinides S et coll. : « Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. » N Engl J Med 2002; 347: 1143-50. © Copyright www.jim.fr 2002.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article