La thrombolyse révolutionne le traitement des arrêts cardiaques

Malgré les progrès accomplis ces dernières années dans la vitesse d'arrivée des secours, le pronostic des arrêts cardiaques survenant en dehors de l'hôpital reste très péjoratif avec des survies prolongées permettant la sortie de l'hôpital allant de 1 % à 34 % selon qu'il s'agit d'une asystolie survenant sans témoin ou d'une fibrillation ventriculaire survenant devant témoins.
Ce pronostic va peut-être être bouleversé grâce à l'étude de B.Böttiger d'Heidelberg. Considérant que 50 à 70 % des arrêts cardiaques traités hors de l'hôpital (ACHH) sont dus à un infarctus du myocarde ou à une embolie pulmonaire et que par ailleurs quelle qu'en soit la cause la thrombolyse était susceptible d'améliorer la micro-circulation en particulier cérébral lors de la re-perfusion, cette équipe a initié une étude pilote de la thrombolyse systématique dans les ACHH.
Deux difficultés majeures ont dû être surmontées :
-d'une part l'innocuité de la thrombolyse au cours d'une réanimation cardiorespiratoire (RCR) n'étant pas démontrée (en raison des traumatismes liés au massage cardiaque), l'étude a été limitée aux ACHH n'ayant pas récupéré une circulation spontanée après 15 minutes de RCR c'est à dire à des sujets à très mauvais pronostic ;
-d'autre part la randomisation de malades inconscients étant apparue comme non éthique, l'étude a comparé le pronostic de 50 contrôles traités pour ACHH durant une année par la même équipe et n'ayant pas récupéré une circulation spontanée après 15 minutes de RCR et 40 sujets ayant bénéficié après ces 15 minutes de RCR inefficace, d'une injection intraveineuse de 5000 UI d'héparine associées à 50 mg de rt-PA en bolus suivi d'une nouvelle injection après trente minutes supplémentaires d'échec.
Malgré l'absence de randomisation les deux groupes étaient tout à fait comparables en terme d'éléments pronostiques.
Les résultats constituent une véritable révolution en cardiologie.
La thrombolyse a tout d'abord été bien tolérée. Deux hémorragies digestives seulement ont été à déplorer dans le groupe thrombolyse et aucune complication hémorragique liée à la RCR n'a été constatée.
68 % des malades traités contre 44 % du groupe contrôle ont récupéré une circulation spontanée (p=0,026), 58 % ont été admis en unité de soins intensifs contre 30 % (p=0,009). La survie à la vingt-quatrième heure a été de 35 % contre 22 % (p=0,171) et 15 % (6) des malades thrombolysés contre 8 % (4) ont pu quitter l'hôpital.
Une étude randomisée s'impose donc d'urgence pour confirmer ou infirmer ces résultats spectaculaires, de même qu'un essai pilote de la thrombolyse intraveineuse instituée dés le début des manoeuvres de réanimation compte tenu de l'innocuité apparente de ce traitement au cours d'un massage cardiaque externe.

G.H.


Böttiger BW et coll. : " Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial." Lancet 2001; 357: 1583-85.

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