La traction contrôlée du cordon ne fait pas l’unanimité

La traction contrôlée du cordon ombilical fait partie de recommandations internationales de « prise en charge active » du troisième stade du travail. Avec l’administration d’utérotoniques immédiatement après la naissance et le clampage précoce du cordon, ces mesures sont destinées à diminuer le risque d’hémorragie du post-partum.

La traction contrôlée du cordon ne fait toutefois pas consensus, en France notamment. Tirer sur le cordon en l’absence de signes de décollement du placenta comporte en effet un risque d’inversion utérine. Jusqu’à présent, deux essais seulement, menés dans les années 60 et comportant d’importantes limitations, traitaient de l’intérêt de cette pratique. Plus récemment, un essai randomisé contrôlé réalisé dans 8 pays à faibles et moyens revenus soutenait que le risque d’hémorragie du post-partum n’était pas aggravé en l’absence de traction contrôlée du cordon. Les systèmes de soins de ces pays sont toutefois différents de ceux des pays les plus riches et les conclusions de cet essai ne s’appliquent pas obligatoirement à ces derniers.

Pour toutes ces raisons, une équipe française a entrepris un essai randomisé contrôlé, multicentrique, qui a inclus 4 058 patientes, divisées en 2 groupes. Toutes bénéficiaient de la prise en charge active du troisième stade du travail, mais pour les unes (n=2 034) il était pratiqué une traction contrôlée du cordon, alors que pour les autres (n=2 024), l’expulsion du placenta se faisait de façon standard. 

L’incidence des hémorragies du post-partum n’est pas différente dans les deux groupes (9,8 % vs 10,3 % ; Risque relatif  0,95 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,79 à 1,15). La traction contrôlée du cordon s’accompagne toutefois d’une réduction de la durée du troisième stade du travail et le recours à l’extraction manuelle du placenta est moins souvent nécessaire (4,2 % vs 6,1 %). L’intensité de la douleur et de l’inconfort ressentis par les patientes au cours de cette phase est elle aussi moindre dans ce groupe. Aucune inversion utérine n’est survenue.

Les auteurs estiment que, malgré les recommandations internationales d’inclure la traction contrôlée du cordon dans les mesures de prévention des hémorragies du post-partum, et malgré les quelques avantages que la méthode semble apporter, les preuves manquent de l’intérêt d’une telle pratique pour la réduction du risque d’hémorragie du post-partum.

Dr Roseline Péluchon

Références
Deneux-Tharaux C et coll. : Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomized controlled trial (TRACOR).
BMJ 2013; 346: f1541. doi: 10.1136/bmj.f1541

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