La vasopressine n’améliore pas le pronostic des arrêts cardiaques

Au cours de la réanimation des arrêts cardiaques, l’adrénaline est depuis des décennies le vasopresseur de choix. Elle est utilisée en première intention dans les asystolies ou les dissociations électro-mécaniques ou en seconde intention dans les fibrillations ventriculaires (FV) après échec de tentatives de défibrillation par chocs électriques externes. Mais malgré l’administration d’adrénaline, répétée au besoin, et les manœuvres classiques de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) bien conduites, le pronostic des arrêts cardiaques non liés à une FV demeure extrêmement sombre.

Une piste intéressante pour tenter d’améliorer ce pronostic consiste à associer à l’adrénaline (de façon conjointe ou séquentielle) de la vasopressine qui stimule d’autres types de récepteurs. Un certain nombre d’arguments expérimentaux plaident pour cette association mais cliniquement les données sont beaucoup plus limitées.

Près de 3 000 arrêts cardiaques extra-hospitaliers inclus sur toute la France

C’est pour trancher la question qu’un groupe multicentrique réunissant des SAMU et des SMUR français a mis en place un vaste essai randomisé qui s’est déroulé entre mai 2004 et avril 2006. Schématiquement pour pouvoir être inclus dans l’essai, il fallait avoir été victime d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier justifiant l’injection d’adrénaline (asystolie, dissociation électromécanique ou FV résistante à 3 tentatives de défibrillation). En plus de la RCP classique, ces sujets étaient randomisés entre un groupe assigné à une injection intraveineuse d’un mg d’adrénaline associé (en moins de 10 secondes) à une injection de 40 UI de vasopressine (groupe vasopresseurs combinés) et un groupe recevant la même dose d’adrénaline et un placebo sous forme de sérum salé (groupe adrénaline seule). En cas d’absence de retour à une circulation spontanée dans les 3 minutes, le même traitement était répété. Si au bout de 3 minutes supplémentaires aucune circulation spontanée n’était restaurée les patients recevaient de l’adrénaline en ouvert en fonction des décisions du médecin de l’équipe d’urgence.

Aucun effet favorable de la vasopressine

Les données de 2 894 malades ont été analysées. Aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes sur les critères de jugement pré-spécifiés :

- 20,7 % des patients du groupe vasopresseurs combinés ont été admis en réanimation avec un pouls palpable et une pression artérielle mesurable (critère principal de jugement) contre 21,3 % dans le groupe adrénaline seule (NS) ;
- un retour à une circulation spontanée a été constaté dans 28,6 % des observations avec le traitement combiné contre 29,5 % avec l’adrénaline seule (NS) ;
- 1,7 % des patients du groupe combiné contre 2,3 % du groupe adrénaline seule ont pu quitter l’hôpital (NS) ;
- la survie a un an a été équivalente dans les deux groupes (1,3 contre 2,1 %).

De plus sur aucun des sous groupes étudiés, le traitement combiné n’a été supérieur à l’adrénaline seule. Une différence significative en faveur de l’adrénaline seule a été en revanche constatée dans une analyse post hoc portant sur le sous groupe des patients ayant initialement une dissociation électromécanique (0 patients sortant de l’hôpital sur 111 avec le traitement combiné contre 7 sur 120 avec l’adrénaline seule).

Il semble donc que l’on puisse affirmer que l’adjonction de vaspopressine à l’adrénaline n’ait pas d’intérêt dans la réanimation des arrêts cardiaques extra-hospitaliers.

Il faut également souligner que les résultats très péjoratifs à moyen terme constatés dans ce travail tout groupe confondu (2 % de sortie de l’hôpital) sont essentiellement dus au fait que, par construction, les arrêts cardiaques ayant le meilleur pronostic avaient été exclus de l’étude. En effet, les patients en FV récupérant une circulation spontanée après un à trois chocs électriques externes n’ont pas été randomisés et seuls moins de 10 % de sujets en FV initiale ont été inclus dans l’essai.

Dr Céline Dupin

Référence
Gueugniaud P-Y et coll. : Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2008 ; 359 : 21-30.

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