L’acide tranexamique : un traitement adjuvant pour les hémorragies traumatiques

L’acide tranexamique est un dérivé synthétique de la lysine qui inhibe la fibrinolyse. L’analyse de 53 études randomisées a montré que ce produit diminuait d’un tiers les besoins transfusionnels de patients devant subir une chirurgie programmée (sans toutefois réduire la mortalité de façon significative). Sur ces bases, il a paru intéressant à un groupe international d’évaluer l’intérêt de cet anti-fibrinolytique au cours des traumatismes graves dans le cadre de l’étude CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2).

Au total, 20 211 adultes blessés ont été inclus dans cet essai géant dans 274 hôpitaux répartis dans 40 pays. Ces traumatisés graves devaient, lors de l’inclusion, présenter une hémorragie ou être considérés comme à haut risque d’hémorragie. Dans les 8 heures du traumatisme, ils ont été randomisés en double aveugle entre un traitement court par une dose fixe d’acide tranexamique par voie intraveineuse (un gramme en 10 minutes suivi de la même dose sur 8 heures) et un placebo. Tous les autres aspects de la prise en charge de ces patients (remplissage vasculaire, transfusion, intervention chirurgicale…) étaient laissés à la discrétion des praticiens.

Une réduction de la mortalité de 9 %...

Les promoteurs de l’étude ont choisi le critère principal de jugement le plus « dur » puisqu’il s’agissait de la mortalité à 4 semaines.

Sur ce critère, l’acide tranexamique s’est révélé efficace avec 14,5 % de décès dans le groupe traité et 16 % dans le groupe placebo soit une réduction significative de 9 % en valeur relative (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 3 et – 15 % ; p=0,0035). Lorsque les données étaient analysées en fonction des causes de décès, la différence était significative pour les morts par hémorragies (4,9 % contre 5,7 % soit une réduction en valeur relative de 15 % [IC95 entre – 24 et – 4 % ; p=0,0077]). Les différences pour les autres causes de morts n’étaient pas significatives.

…sans augmentation de la fréquence des thromboses

Fait essentiel, compte tenu du mode d’action du médicament, cette amélioration du pronostic ne s’est pas accompagnée d’une augmentation de fréquence des occlusions artérielles ou veineuses (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, embolies pulmonaires ou thromboses veineuses profondes). Une analyse selon des sous groupes pré-spécifiés a montré que cette supériorité de l’acide tranexamique semblait liée au délai de mise en route du traitement puisqu’elle n’était plus constatée si celui-ci était administré après la 3ème heure.

De façon relativement inattendue, il faut signaler que les besoins de transfusion sanguine ont été équivalents dans les deux groupes (50,4 % contre 51,3 % ; p=0,21).

L’acide tranexamique, a donc démontré son efficacité et son innocuité dans le traitement adjuvant en urgence des traumatismes graves, hémorragiques ou potentiellement hémorragiques. D’ores et déjà, les auteurs recommandent l’inscription de ce produit sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS pour tenir compte du fait que 90 % des décès traumatiques surviennent actuellement dans les pays en voie de développement ou émergents.

De nouvelles études, de tailles obligatoirement plus réduites, seront toutefois nécessaires pour préciser le mode d’action exact du produit, sa tolérance, les types de patients qui sont le plus susceptibles d’en bénéficier et le protocole thérapeutique le plus efficace (dose et délai d’administration par rapport au traumatisme). 

Dr Céline Dupin

Référence
CRASH-2 trial collaborators : Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant hemorrhage (CRASH-2) : a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 15 juin 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)60835-5).

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