Le déclenchement de confort remis en question chez la nullipare

Le déclenchement de l'accouchement dit de convenance pour planifier le fonctionnement d'une maternité ou la vie privée de la patiente reste controversé. En l'absence d'indication médicale la moindre complication attribuée à cette technique pourrait avoir d'importantes implications médico-légales. En plus de critères médicaux d'acceptation précis comme l'absence de facteur de risque obstétrical, le consentement de la parturiente est un pré requis essentiel qui ne va pas sans une information la plus exhaustive possible. Or, bien que les données soient globalement rassurantes, les études portent souvent sur de petits échantillons qui pour la plupart n'atteignent pas le seuil de puissance nécessaire pour préciser les conséquences éventuelles dans un ou plusieurs sous-groupes comme celui des nullipares par exemple.

C'est pourquoi H Cammu et coll. du service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital universitaire de Bruxelles, Belgique, a cherché à savoir ce qu'il en était chez la nullipare au travers d'une étude cas-témoins rétrospective portant sur 7683 déclenchements pour convenance personnelle appariés à 7683 accouchements spontanés. Les patientes déclenchées ont des taux de péridurales (risque relatif RR 1,38 intervalle de confiance à 95% IC 95% 1,35-1,42), de césariennes (RR 1,52 IC 95% 1,37-1,70), d'extractions instrumentales (RR 1,09 IC 95% 1,04-1,14), et de transferts en unité de néo-natalogie (RR 1,14 IC 95% 1,03-1,25) significativement supérieurs (p inf à 0.001) à ceux des patientes accouchées spontanément. L'analyse stratifiée révèle que ce sont avant tout les césariennes de début de travail (RR 1,82 IC 95% 1,1,56-2,11), classiquement liées aux troubles de la dilatation cervicale qui sont significativement augmentées. Les auteurs calculent qu'il faut craindre 1 césarienne supplémentaires tous les 29 déclenchements. Quant à l'augmentation des transferts en néonatalogie, elle semble uniquement liée au taux plus élevé de césariennes dans le groupe déclenché puisque les pourcentages de transferts post-césariennes sont les mêmes dans les deux groupes (30% vs 33%, p = 0,14). Elle n'atteint d'ailleurs la limite de significativité que pour des séjours inférieurs à 48 heures.

Malheureusement cette étude comporte des zones d'ombre qui en limitent la portée. En effet, il n'y a aucun renseignement sur la situation clinique cervicale (score de Bishop) au moment du déclenchement et il est impossible de savoir exactement le protocole utilisé entre autres au niveau des techniques de maturation cervicale. L'absence de ces données essentielles ne permet donc pas d'effectuer l'analyse stratifiée des taux de césariennes en fonction du score de Bishop ou de l'utilisation de telle ou telle procédure de déclenchement permettant, éventuellement, de constater que le moment du déclenchement n'était pas correctement posé.

En synthèse, bien que cette étude soit de qualité et atteigne la significativité, il est difficile d'en étendre les conclusions sans réserve à d'autres populations, principalement à cause des incertitudes au niveau des éléments contributifs majeurs que sont le score cervical et la méthodologie employées pour les déclenchements.

Docteur Jean-Marie Brideron


CAMMU H. et coll. « Outcome after elective labor induction in nulliparous women : a matched cohort study » Am J Obstet Gynecol 2002 ;186 :240-4. © Copyright Jim Online 2002.

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