Le DIU, tôt ou tard après l’aspiration utérine

La mise en place immédiate d’une contraception après une interruption de grossesse (IG), spontanée ou volontaire, diminue le risque d’avortements répétés. Parmi les méthodes de contraception, les dispositifs intra-utérins (DIU) offrent l’avantage d’une grande efficacité et d’une bonne tolérance. Toutefois, des questions se posent sur l’éventuelle augmentation du risque de perforation utérine, d’infections ou d’expulsion du dispositif en cas d’insertion du DIU immédiatement après une aspiration utérine. Ces préoccupations conduisent bien souvent à retarder la pose du DIU, ce qui potentiellement prive les patientes d’une contraception efficace au moment où une nouvelle ovulation survient, en général deux à trois semaines après l’IG.

Une étude de non infériorité

Une équipe de gynécologues américains a donc tenté de montrer qu’après une IG, la pose immédiate d’un DIU n’exposait pas à plus d’inconvénients qu’une mise en place retardée. Cette étude de « non infériorité » a recruté dans 4 centres entre mai 2007 et décembre 2008 des femmes chez lesquelles une aspiration pour IG spontanée ou volontaire entre 5 et 12 semaines de gestation devait être réalisée et qui désirait une contraception intra-utérine. Après exclusion de celles présentant ou ayant présenté dans les 3 mois précédents une cercivite, une maladie inflammatoire pelvienne, une anomalie utérine, une suspicion de grossesse molaire ou une MST, 575 patientes âgées d’au moins 18 ans ont été enrôlées. Deux cent cinquante-huit ont été randomisées dans le groupe « DIU immédiat » (posé dans les 15 minutes après l’aspiration) et 317 dans le groupe « DIU retardé » (posé 2 à 6 semaines après). Ces deux groupes étaient comparables quant aux caractéristiques cliniques de base. 

Les DIU ont été effectivement insérés chez toutes les femmes du groupe « DIU immédiat » alors que seulement 226 femmes (71,3 %) de l’autre groupe se sont rendues à la consultation lors de laquelle le DIU devait être posé (différence : 28,7 % IC 95 % : 23,7 à 33,7 ; p<0,001). Au total, 235 patientes du groupe DIU immédiat ont eu au moins une consultation de suivi versus 258 dans l’autre groupe. Des données complètes à 6 mois étaient disponibles pour, respectivement, 194 et 231 femmes.

Cinq grossesses non désirées avec les DIU tardifs

Une expulsion du DIU a été observée chez 13 femmes (5 % ; IC 95 % : 2,7 à 8,5) dans le groupe « DIU immédiat » et chez 6 dans le groupe « DIU retardé » (2,7 % ; IC 95 % : 1 à 5,7) soit une différence absolue de 2,3 % (IC 95 % -1 à 5,8), ce qui montre qu’à cet égard la pose immédiate n’est pas « inférieure » à la pose retardée (l’infériorité ayant été définie a priori par une différence de 8 %).

A 6 mois, le taux d’utilisation du DIU était significativement plus élevé dans le groupe DIU immédiat (92,3 % vs 76,6 %, p<0,001). La fréquence des demandes de retrait du DIU pour gêne ou douleurs a été similaire dans les deux groupes. Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été constatée en ce qui concerne les autres effets secondaires et notamment l’inflammation pelvienne. Aucune perforation utérine n’est survenue.

Il n’y a pas eu de nouvelles grossesses dans le groupe DIU immédiat tandis que cinq femmes ont été à nouveau enceintes au cours du suivi dans le groupe DIU retardé (p = 0,07).

Les résultats de cette étude montrent qu’en cas d’insertion d’un DIU immédiatement après une aspiration pour IG, le taux d’expulsion quoique plus élevé qu’en cas de pose retardée reste faible et qu’a cet égard, le DIU immédiat n’est pas statistiquement inférieur au DIU retardé. Par ailleurs le DIU immédiat comporte l’avantage d’une utilisation de ce mode de contraception significativement plus fréquente à long terme, sans augmentation du risque d’effets secondaires. Enfin, il faut noter les 5 grossesses du groupe DIU retardé à comparer à l’absence de nouvelle grossesse en cas de DIU immédiat, option qui est donc susceptible de diminuer notablement le nombre de grossesses non désirées.

Ces données sont donc en faveur du DIU immédiat après aspiration. Il reste à savoir si cela est toujours faisable sur le plan logistique…

Dr Marie-Line Barbet

Référence
Bednarek PH et coll.: Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med., 2011; 364: 2208-17

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