Le paracétamol prophylactique après vaccination doit-il être remis en question ?

La prescription prophylactique d’antipyrétique et tout particulièrement de paracétamol après une vaccination du nourrisson est une pratique très répandue. Son objectif, outre d’améliorer le confort des enfants, est de prévenir le risque de convulsion fébrile. Cependant, bien que ce type de prévention soit très banale, ses  conséquences éventuelles n’avaient pas été jusqu’ici l’objet d’études de grande ampleur.

Une équipe multicentrique tchèque a donc initié deux essais randomisés en ouvert sur cette question. Ces deux études ont concerné 459 enfants sans antécédents particuliers.

Tous ces nourrissons recevaient lors d’une primo-vaccination à 3, 4 et 5 mois un vaccin antipneumoccique à 10 valences (sérotypes 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19F, 23F) associé à un vaccin hexavalent, Diphtérie-Tétanos-Coqueluche (acellulaire)-Hépatite B-Poliomyélite-Haemophilus influenzae b et à un vaccin anti-rotavirus oral au 4ème et 5ème mois.

Les rappels concernaient les vaccins injectables et étaient administrés entre 12 et 15 mois. 

Ces nourrissons ont été randomisés en ouvert en un groupe assigné à une prophylaxie par paracétamol et un groupe contrôle. Le traitement comportait un suppositoire de paracétamol toutes les 6 à 8 heures et était débuté dés l’injection réalisée (en tout 3 suppositoires à une posologie adaptée au poids).

Les réactions locales et générales devaient être colligées par les parents sur un carnet de surveillance tenu durant 4 jours.  

Le critère principal de jugement était l’efficacité de cette prophylaxie sur la survenue d’épisodes fébriles supérieurs à 38°C. Le critère secondaire était l’effet du paracétamol prophylactique sur l’immunogénicité des vaccins.

Un effet antipyrétique confirmé…

Le paracétamol a confirmé son intérêt symptomatique en diminuant significativement le pourcentage de nourrissons ayant eu une température supérieure à 38°C de 66  à 42 % après l’une des injections de primo-vaccination et 58 à 36 % après l’injection de rappel. Cependant la fréquence des épisodes fébriles supérieurs à 39°5C a été très faible et similaire dans les 2 groupes (1/226 avec le paracétamol après primo-vaccination contre 3/223 dans le groupe contrôle ; NS).

…associé à une diminution de la réponse anticorps

L’élément nouveau mis en évidence par cette étude a été une diminution significative de l’immunogénicité de certains vaccins dans le groupe paracétamol. Ainsi, par exemple les concentrations géométriques moyennes d’anticorps dirigés contre les différents sérotypes de pneumocoques contenus dans le vaccin étaient (après primo-vaccination) significativement inférieures dans le groupe paracétamol. Pour le sérotype 6B, le pourcentage d’enfants ayant atteints un taux d’anticorps supérieur ou égal à 0,20 microg/ml après primo-vaccination était même significativement inférieur dans le groupe paracétamol (62,1 % contre 75,6 % dans le groupe contrôle). Des résultats du même ordre ont été observés pour la plupart des autres antigènes vaccinaux.
Ces données nouvelles concernant le paracétamol prophylactique ont été confortées par une analyse post-hoc d’une dizaine d’essais vaccinaux publiés précédemment.  

Des conséquences cliniques incertaines

Il semble donc que le paracétamol réduise l’immunogénicité vaccinale. En première analyse cet effet n’a pas paru être corrélé à l’activité antipyrétique de la molécule puisque cette diminution de l’immunogénicité a été constatée que les enfants aient ou non présenté une fièvre supérieure à 38 °C après vaccination. Pour les auteurs le mécanisme d’action du paracétamol sur l’immunogénicité passerait plutôt par un effet direct sur l’activation des cellules T, B et dendritiques au site de l’injection.

Quel que soit le processus biologique en cause, la question posée est de savoir si cette baisse (modeste) de l’immunogénicité vaccinale peut avoir des conséquences cliniques à l’échelon individuel et collectif.

Le pourcentage très élevé d’enfants atteignant des taux d’anticorps considérés comme protecteurs, même dans le groupe paracétamol, laisse penser qu’au niveau individuel cet effet ne devrait pas avoir d’implications significatives.

Sur un plan collectif la baisse du taux d’anticorps obtenus pour certains antigènes vaccinaux est peut-être plus préoccupante. Pour Haemophilus influenzae et les pneumocoques on sait en effet que des taux élevés d’anticorps sont nécessaires pour empêcher le simple portage bactérien et donc pour réduire le risque de transmission.

Il appartient maintenant aux Sociétés savantes et aux autorités sanitaires d’évaluer l’importance clinique de ces données. Et de déterminer si, en l’état et en l’absence de nouvelles études randomisées prospectives,  elles doivent conduire à réviser les recommandations sur l’utilisation du paracétamol dans cette indication. Il faudrait dans cette hypothèse décider si une éventuelle restriction de prescription devrait également s’appliquer au vaccin coquelucheux cellulaire et aux sujets à risque de convulsions fébriles.

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Prymula R et coll. : Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children : two open-label, randomised controlled trials. Lancet 2009; 374: 1339-50.
2) Chen R et coll.: The yin and yang of paracetamol and paediatric immunisation. Lancet 2009; 374: 1305-6.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article