L’induction du travail gagne des points dans l’HTA gestationelle et la pré-éclampsie

Six à 8 % des grossesses se compliquent d’hypertension  artérielle (HTA) avec des risques élevés de complications maternelles et fœtales. Cependant, malgré la grande fréquence de l’HTA en fin de grossesse, la conduite à tenir dans ces cas n’est pas bien codifiée après la 36ème semaine de gestation. D’une part, en cas d’HTA gestationnelle ou de préclampsie « légère » le déclenchement du travail est susceptible d’éviter des complications comme l’éclampsie, le HELLP syndrome (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie), le décollement placentaire, le décès maternel ou fœtal. Mais d’autre part, cette induction pourrait accroître les risque d’accouchements avec extraction instrumentale et de césariennes et donc de morbidité materno-fœtale. 

Une équipe néerlandaise a donc entrepris un vaste essai multicentrique pour tenter de déterminer la conduite à tenir optimale dans ces cas (étude HYPITAT)

Sept cent cinquante-six parturientes ont été incluses dans ce travail. Toutes étaient enceintes de 36 à 41 semaines et présentaient soit une HTA gestationnelle (PAD supérieure à 95 mm Hg à deux reprises à 6 h d’intervalle) soit une préeclampsie légère (PAD supérieure à 90 mm Hg à deux reprises associée à une protéinurie). Les HTA et les préeclampies sévères ainsi que les co-morbidités majeures étaient exclues de l’étude de même que les grossesses multiples. 

Une morbidité maternelle réduite avec l’induction du travail

Ces femmes ont été randomisées (bien sûr en ouvert !) entre une induction du travail dans les 24 heures ou une surveillance rapprochée.

Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant diverses complications maternelles : décès, éclampsie, HELLP syndrome, œdème pulmonaire, maladie thromboembolique, décollement placentaire, évolution vers une HTA sévère (PAS supérieure ou égale à 170 mm Hg ou PAD supérieure ou égale à 110 mm Hg) ou une protéinurie importante (supérieure ou égale à 5 g/24 h), hémorragie du post-partum supérieure à un litre.

Les résultats globaux montrent, qu’en intention de traiter, ces complications maternelles ont été significativement moins fréquentes avec l’induction du travail : 31 % contre 44 % (risque relatif réduit de 29 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre -14 et - 41 % ; p<0,0001). Compte tenu de la rareté de certaines des complications comprises dans l’indice composite, lorsque celles-ci étaient analysées individuellement des différences significatives n’ont été constatées que pour la survenue d’une HTA sévère. Aucun décès maternel n’a été à déplorer. Il est également à noter que près de la moitié des femmes assignées à une surveillance ont nécessité également une induction du travail (dans 72 % des cas en raison d’une indication médicale). 

Pas plus de césariennes avec l’induction du travail

De plus, contrairement à ce que l’on pouvait craindre, aucune différence significative n’a été constatée sur le mode d’accouchement (fréquence équivalente des accouchements instrumentaux et des césariennes). La mortalité néonatale a été nulle dans les deux groupes et la morbidité néonatale équivalente.

Il est peut être important de signaler ici que pour les grossesses les plus éloignées du terme (de la 36ème à la 37ème semaine) l’induction du travail n’a semblé conférer aucun avantage en terme de morbidité maternelle (cette étude n’avait toutefois pas la puissance statistique requise pour une analyse par sous groupes). 

Pour les auteurs comme pour l’éditorialiste du Lancet, l’induction du travail doit donc être envisagée pour toutes les femmes ayant une PAD supérieure ou égale à 95 mm Hg ou souffrant d’une prééclampsie «légère » au-delà de la 37ème semaine de gestation.

Dr Céline Dupin

Référence
Koopmans C et coll. : Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009; publication avancée en ligne le 4 août 2009 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)60736-4).

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