Nouvel échec pour la prévention vaginale du sida

La prévention du sida repose toujours essentiellement sur le préservatif masculin. Mais sur le terrain, en particulier en Afrique, pour de multiples raisons culturelles et économiques, l’observance des populations est médiocre. Et les résultats sont en fait déplorables puisque dans un pays comme l’Afrique du Sud, 20 % de la population est séropositive. En l’absence de vaccin, une piste intéressante consisterait à mettre au point un microbicide utilisable par voie vaginale avant les rapports sexuels. Cette méthode de prévention aurait de multiples avantages théoriques et notamment sa maîtrise par les femmes qui sont aujourd’hui les premières victimes de l’épidémie en Afrique avec une incidence annuelle de séroconversion de 5,6 % chez les femmes de 20 à 29 ans ce qui est 6 fois plus élevé que le taux observé chez les hommes du même âge (0,9 %).

Un dérivé d’algues

Les premiers essais de microbicides à utilisation vaginale ont été très décevants, certains s’étant révélé inefficaces, d’autres comme le nonoxynol-9 ou le sulfate de cellulose favorisant même la contamination !  

Le Population Council, un organisme à but non lucratif financé notamment par l’Agence américaine pour le développement et la Fondation Bill et Melinda Gates, a entrepris un vaste essai randomisé pour tester l’efficacité préventive d’un produit prometteur in vitro et dans les études chez l’animal et de phase I/II chez l’homme, le Carraguard. Il s’agit d’un produit dérivé d’algues, sans odeur et sans action spermicide, se présentant sous forme de gel à administrer à l’aide d’un applicateur une heure avant un rapport sexuel vaginal. 

Six milles deux cent deux femmes de plus de 16 ans sexuellement actives, séronégatives pour le VIH et ne désirant pas d’enfant dans les 2 ans, ont été randomisées en double aveugle dans 3 centres sud-africains entre le Carraguard et un gel placebo de même aspect et consistance. Il était recommandé à toutes les participantes d’utiliser le gel et un préservatif lors de toutes leurs relations sexuelles vaginales. L’observance a été évaluée par un autoquestionnaire rempli lors de chaque visite et par une méthode originale, le traitement des applicateurs (qui devaient être rapportés après utilisation) par un produit devenant bleu au contact des sécrétions vaginales. L’efficacité a été évaluée sur l’incidence des séroconversions sur une durée de 2 ans. 

Une bonne observance en apparence mais médiocre en réalité

Avec l’autoquestionnaire l’observance est apparue excellente (autour de 96 % des rapports vaginaux). Cependant, l’analyse des applicateurs retournés lors des visites a montré, qu’en fait, le gel (actif ou placebo) n’avait été utilisé que dans 42,1 % des rapports !

En terme d’efficacité ce nouvel essai s’est révélé décevant : le taux de séroconversion a été de 3,3/100 femmes années avec le Carraguard et de 3,8/100 femmes années avec le gel placebo (NS, p=0,30). Les effets secondaires, relativement fréquents, ont été équivalents avec les deux produits.

On ne peut bien sûr exclure sur ces seules données une certaine efficacité protectrice du Carraguard. Celle-ci aurait pu être masquée par la mauvaise observance (et donc la diminution de la puissance statistique de l’essai) et par des rapports anaux dont la fréquence réelle est sans doute sous-estimée. Mais il est certain qu’il ne s’agit pas là du produit miracle que l’on espérait pour freiner l’épidémie de sida.

Dr Anastasia Roublev

Référence
Skoler-Karpoff S et coll. : Efficacy of Carraguard for prevention of HIV infection in women in South Africa : a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 1977-87.

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