Pas de rivastigmine pour les syndromes confusionnels en réanimation

Les syndromes confusionnels aigus (délirium dans la littérature anglo-saxonne) sont très fréquents chez les patients hospitalisés en réanimation atteignant jusqu’à 80 % des sujets dans certaines séries. Leur présence s’associe à une prolongation de la durée d’hospitalisation et à une augmentation de la fréquence des complications et de la mortalité. Leur prise en charge dans ces circonstances repose, outre sur le traitement de leur facteur déclenchant organique, sur des neuroleptiques ou des benzodiaézepines. Cependant, la prescription de neuroleptiques, comme l’halopéridol, peut induire des signes extra-pyramidaux et des arythmies ventriculaires et celles de benzodiazépines, qui n’est étayée par aucune étude randomisée, pourrait même contribuer dans certains cas à favoriser les états confusionnels.

De nombreux arguments plaident pour un rôle important d’une perturbation de la neurotransmission cholinergique chez ces patients. Ceci a conduit une équipe néerlandaise à tester dans cette indication un inhibiteur de la cholinestérase indiquée notamment dans la maladie d’Alzheimer, la rivastigmine.

Quatre cent quarante patients hospitalisés en réanimation et présentant un syndrome confusionnel aigu devaient être inclus dans cette étude multicentrique randomisée contre placebo. En dehors du produit testé, les autres thérapeutiques et notamment celles destinées à calmer l’agitation comme l’halopéridol étaient laissées à la discrétion des cliniciens. Le critère principal de jugement était la durée de l’état confusionnel.

De façon imprévue, après l’inclusion du 104ème malade, l’essai a été interrompu prématurément par le comité de pilotage de la sécurité devant une surmortalité constatée dans le groupe rivastigmine (12 décès soit 22 % contre 4 soit 8 % dans le groupe placebo ; p=0,07). De plus la rivastigmine a eu des effets négatifs sur le critère de jugement principal avec une durée médiane du syndrome confusionnel de 5 jours dans le groupe rivastigmine contre 3 sous placebo (p=0,06). Enfin les états confusionnels évoluant sous rivastigmine ont semblé plus sévères que sous placebo puisqu’ils ont nécessité la prescription de plus fortes doses de neuroleptiques ou de propofol pour calmer les patients.

Même si l’on ne peut exclure que la surmortalité observée ne soit due au hasard de la randomisation, il est indéniable que la rivastigmine ne réduit pas la durée des syndromes confusionnels en réanimation et qu’il est même possible qu’elle l’allonge (tendance à la significativité de la prolongation du syndrome sous produit actif). Ce type de traitement doit donc être proscrit chez de tels patients.

Il reste à expliquer les bases physiopathologiques de cet échec et à tenter de mettre au point de nouveaux traitements de ces états confusionnels, peut-être en les définissant mieux et en comprenant plus précisément les mécanismes.

Dr Céline Dupin

Référence
Van Ejik M et coll. : Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 5 novembre 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)61855-7).

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