Peut-on (et doit-on) ventiler sans sédation ?

Les patients bénéficiant d’une ventilation assistée (VA) en réanimation sont très généralement sédatés. Cette pratique a été recommandée dans le but de réduire le stress et l’angoisse du malade, de permettre une meilleure adaptation à la machine, de diminuer la consommation d’oxygène et la production de CO2 et  d’éviter œdème ou ischémie cérébrale lors des traumas crâniens. Cependant, depuis une dizaine d’années, de nombreuses équipes de réanimateurs ont adopté des protocoles comportant réveil quotidien des patients grâce à une interruption transitoire de la sédation. Celle-ci aurait pour avantage de diminuer les risques de syndrome de stress post traumatique, de réduire le nombre de scanners cérébraux pratiqués pour évaluer l’état neurologique et de diminuer la fréquence de certaines complications de la ventilation assistée (pneumonies, hémorragies digestives, bactériémies, barotraumatismes, accidents thrombo-emboliques veineux, cholestase et sinusites).

Pas de sédation contre sédation interrompue quotidiennement

Une équipe danoise va aujourd’hui plus loin. Elle a voulu comparer cette pratique d’une interruption quotidienne de la sédation à la règle
habituellement suivie dans le service de réanimation de l’hôpital universitaire d’Odense qui est de ne pas utiliser de sédation chez les patients ventilés.

Cent quarante malades admis dans ce service de réanimation et pour qui une VA était envisagée pour plus de 24 heures ont été randomisés en ouvert entre une prise en charge sans sédation et un protocole plus classique avec sédation interrompue quotidiennement (contrôle). Les deux groupes étaient traités par des bolus de morphine (2,5 à 5 mg). La sédation était assurée dans le groupe contrôle par une perfusion de propofol titrée pour obtenir un score de Ramsay entre 3 et 4, puis après la 48ème heure par une perfusion de midazolam. Dans le groupe sans sédation, du propofol pouvait toutefois être administré durant une période de 6 heures si nécessaire. Lorsqu’une telle perfusion devait être mise en place à 3 reprises, la sédation était administrée de façon continue. Si nécessaire, un membre du personnel hospitalier était chargé de calmer et de réconforter verbalement le patient.

Dans la mesure du possible les patients des deux groupes étaient mis au fauteuil quotidiennement.

Le critère principal de jugement était le nombre de jours sans VA durant les 28 jours suivant la randomisation.

Une réduction de 4,2 jours de la ventilation assistée

Sur ce critère, l’absence de sédation s’est avérée supérieure au traitement standard. Une fois exclus les malades décédés ou extubés avant la 48ème heure (n=27), le nombre de jours sans VA a été de 13,8 dans le groupe sans sédation contre 9,6 dans le groupe contrôle (p=0,0191). L’absence de sédation a été également associée à une durée de séjour plus brève en réanimation (13,1 jours contre 22,8 ; p=0,0316), à une hospitalisation plus courte (34 jours contre 58 ; p=0,0039). Quant à la mortalité si elle a été moins élevée dans le groupe sans sédation, la différence n’a pas atteint le seuil de significativité statistique.

Près d’un patient sur 5 ne supporte pas l’absence de sédation

Il faut noter cependant que 10 patients du groupe sans sédation (18 %) n’ont pas supporté le protocole et qu’une sédation continue a dû leur être administrée. De plus des épisodes de délire (le plus souvent traités par halopéridol), sont survenus dans 20 % des cas dans ce groupe contre 7 % dans le groupe contrôle (p=0,04). 

Il faut indiquer également que ces résultats favorables à l’absence de sédation ne sont peut-être pas reproductibles dans d’autres services de réanimation. Les auteurs soulignent en effet, que leur équipe est rodée à ce type de prise en charge et qu’ils disposent en moyenne d’une infirmière par malade et d’un membre du personnel spécialement chargé de calmer verbalement les patients non sédatés. De plus, l’absence de double aveugle, dans un service où les réanimateurs sont probablement persuadés de la supériorité de leur méthode de prise en charge habituelle, peut avoir contribué à « favoriser » la politique de non sédation.

Une indispensable confirmation dans d’autres services

Sous ses réserves, cette stratégie de VA qui raccourcit sensiblement la durée de l’intubation et de l’hospitalisation, mérite sans nul doute d’être évaluée dans le cadre d’un essai multicentrique de plus grande ampleur.

Cette étude pourrait mieux préciser l’impact de cette méthode sur les complications de la VA et sur la mortalité globale et définir des indications et des contre-indications éventuelles.

Les travaux futurs sur ce thème devront également s’attacher, à évaluer les éventuelles conséquences psychiques à moyen et long terme de l’absence de sédation, à rechercher des moyens d’identifier a priori les patients qui seront réfractaires à l’absence de sédation (18 % dans cet essai) et de prédire et de contrôler les épisodes de délire observés dans un cas sur 5. L’avis des patients sur leur vécu de la réanimation serait également important à prendre en compte.

Malgré ces multiples restrictions ce travail marquera peut être un tournant dans la prise en charge des patients ventilés.  

Dr Céline Dupin

Référence
Strom T et coll. : A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation : a randomised trial. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 29 janvier 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)62072-9).

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Vos réactions (1)

  • Cette étape de la ventilation sans sédation va arriver

    Le 11 février 2010

    Sans rentrer dans l'archéologie je me souviens des années 1970 où il était impératif d'adapter le patient au respirateur (Angstroëm, SF4 ou RPR, pour ceux à qui ces sigles sont évocateurs!)
    Et c'est avec le "Servo ventilator" de Siemens que tout à basculé, le premier respirateur qui s'adaptait au patient !
    Donc, avec les progrès technologiques cette étape de la ventilation sans sédation va arriver !
    Mais il ne faut pas oublier tous ceux qu'on ne ventile plus, car c'est aussi un abord du problème !

    Un ancien P.H, vieux réanimateur...du temps où on faisait des "premières" !

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