Peut-on réduire le risque de prématurité des grossesses gémellaires ?

La prématurité est l’une des premières causes de morbi-mortalité néonatale et complique 9 à 12 % des grossesses dans le monde. Les grossesses multiples, dont la fréquence a été considérablement accrue par l’utilisation des techniques de fécondation in vitro, sont concernées au premier chef par la prématurité. On estime ainsi qu’aux Pays Bas 50 % des grossesses multiples se terminent avant la 37ème semaine et 9 % avant la 32ème semaine.

Pour réduire ce risque au cours des grossesses multiples on ne dispose d’aucun traitement ayant démontré son efficacité (qu'il soit pharmacologique ou non).

En se basant sur les résultats positifs obtenus avec la pose d’un pessaire au cours de grossesses non multiples avec col raccourci, une équipe néerlandaise a entrepris un vaste essai multicentrique pour évaluer l’intérêt préventif de cette intervention lors de grossesses gémellaires.

Pas d’effet du pessaire sur l’ensemble du groupe…

Au total, 813 femmes ont été incluses dans cette étude randomisée (mais ouverte) entre la 12ème et la 20ème semaine de gestation. Dans le groupe pessaire, celui-ci était inséré entre la 16ème et la 20ème semaine. Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant diverses évolutions périnatales défavorables : décès (à la naissance ou en période néonatale), leucomalacie périventriculaire, détresse respiratoire majeure, dysplasie bronchopulmonaire, hémorragie intra-ventriculaire, entero-colite nécrosante, sepsis). 

La tolérance du pessaire a été jugée satisfaisante avec cependant 26 % d’écoulements vaginaux et 4 % de douleurs.

Lorsque les données ont été analysées pour l’ensemble de ces femmes, le pessaire s’est révélé inefficace (diminution du risque relatif d’évolution défavorable de 2 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 31  et + 39 % ; NS).

…mais une prévention de la prématurité lorsque le col est raccourci

Cependant, chez les femmes ayant, lors de l’inclusion, un col raccourci (moins de 38 mm à l’échographie endovaginale) la pose du pessaire s’est accompagnée d’une réduction significative de la fréquence des évolutions périnatales défavorables (réduction du risque de 60 % [IC95 entre – 81 et – 17 % ; p=0,0106) et d’un allongement de l’âge gestationnel médian à la naissance. De plus, la pose d’un pessaire a été associée à une amélioration significative du pronostic néonatal chez les femmes ayant une grossesse gémellaire monochorionique (14 % d’évolution défavorable dans le groupe pessaire contre 26 % dans le groupe contrôle (p=0,0149).

Même si ce travail a quelques limites méthodologiques (étude ouverte, modification de la définition de certains sous groupes en cours d’essai, absence de mesure de la longueur du col pour davantage de femmes dans le groupe contrôle que dans le groupe pessaire…), il semble montrer que chez des femmes à haut risque (col raccourci en dessous de 38 mm ou grossesse monochorionique), la pose d’un pessaire peut réduire le risque d’évolution défavorable en rapport avec la prématurité.

Les auteurs et l’éditorialiste du Lancet estiment que compte tenu de ces résultats, de l’innocuité de ce traitement et de son coût réduit, la pose d’un pessaire peut être envisagée dans ces cas.

Il faudra cependant pour conclure définitivement sur les indications du pessaire au cours des grossesses gémellaires disposer de nouvelles études conduites chez des femmes à haut risque avec une méthodologie stricte. 

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Liem S et coll.: Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. lancet 2013, publication avancée en ligne le 5 août 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)61408-7.
2) Chescheir N.: Preterm birth in multiple pregnancy: a glimmer of hope ? lancet 2013, publication avancée en ligne le 5 août 2013 (doi:10.1016/S0140-6736(13)61540-8).

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