Pontages coronariens : le « on » mieux que le « off »

Pour tenter de diminuer la morbi-mortalité après pontage aorto-coronaire (PAC), depuis le milieu des années 90 certaines équipes ont développé une technique d’intervention à cœur battant (« off-pump » pour les anglosaxons). Celle-ci s’oppose à la chirurgie sous circulation extra-corporelle (CEC) (« on-pump ») et l’artère à shunter y est immobilisée par un stabilisateur avant de pratiquer l’anastomose.

Les avantages théoriques de cette chirurgie à cœur battant seraient de réduire les risques de lésions myocardiques, d’instabilité hémodynamique, de troubles de la coagulation et de déficits cognitifs ainsi que le temps d’intubation. Cependant, bien que les pontages à cœur battant soient aujourd’hui largement pratiqués dans certains centres, les études randomisées conduites jusqu’ici pour comparer le « on » et le « off » n’ont pas permis de conclusions définitives sur les avantages potentiels de cette technique.

La plus vaste étude randomisée sur les pontages à cœur battant

Pour tenter de mieux évaluer l’intérêt des pontages à cœur battant, la Veteran Administration des Etats-Unis a entrepris le vaste essai randomisé multicentrique ROOBY (pour Randomized On/Off BYpass).  

Deux mille deux cent trois patients devant bénéficier d’un PAC (en urgence ou programmé) ont été inclus dans l’essai. Seuls étaient exclus les malades ayant des artères à traiter de trop petit diamètre ou des facteurs de risque les classant parmi les sujets à très haut risque opératoire.

A court terme (un mois), le critère de jugement principal était un indice composite regroupant décès et complications graves (réintervention, arrêt cardiaque, coma, accident vasculaire cérébral, nécessité d’une assistance mécanique). A long terme (un an), le critère de jugement principal était un indice composite regroupant décès, nécessité d’une nouvelle revascularisation et infarctus du myocarde). 

Un meilleur pronostic à un an avec la CEC

A court terme les résultats ont été statistiquement équivalents sur la base du critère de jugement sélectionné avec 7 % d’événements défavorables dans le groupe « off » et 5,6 % dans le groupe « on » (p=0,19). En revanche, à long terme, la chirurgie « on » s’est révélé supérieure avec 7,7 % d’événements défavorables contre 9,9 % avec la chirurgie à cœur battant (p=0,04). Contrairement à certaines autres études, aucune différence significative n’a été constatée en terme de pronostic neuro-psychologique ou de durée de séjour en réanimation.  

Cette supériorité apparente de la chirurgie sous CEC à long terme s’explique par la meilleure qualité de la revascularisation avec cette technique classique : plus de vaisseaux pontés dans le groupe « on » (3 en moyenne par patient contre 2,9 dans le groupe « off » ; p=0,002) et meilleure perméabilité à un an des artères traitées (87,8 % contre 82,6 % ; p < 0,01).

Comme toute étude comparative chirurgicale ce travail a bien sûr ses limites qui tiennent avant tout à l’expérience et à la qualité individuelle des opérateurs qui se prêtent mal à la randomisation. De plus ses résultats ne peuvent être extrapolés à des patients à très haut risque opératoire et a concerné essentiellement des hommes.

Cependant cet essai permet de conclure que, d’une façon générale le « off » n’a pas d’avantage à court terme sur le « on » et qu’au contraire ses résultats à long terme sont un peu moins bons.

Pour préciser définitivement la place de la chirurgie à cœur battant, il serait intéressant de déterminer si elle permet d’obtenir de meilleurs résultats dans certains sous groupes particuliers (femmes, sujets à très haut risque…). Enfin, on ne peut exclure que certains chirurgiens rompus à cette technique puissent, individuellement, avoir des résultats plus favorables que dans une étude multicentrique.

Dr Céline Dupin

Référence
Shroyer AL et coll. : On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1827-37.

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