Pour ou contre un dépistage plus précoce du cancer du sein 

Après bien des difficultés, le dépistage mammographique systématique du cancer du sein après 50 ans, institué en 1986 en Suède, a été généralisé en France en 2004. Mais durant le temps qu’il a fallu aux autorités françaises pour se décider et organiser ce programme national, des incertitudes se sont fait jour dans certains des pays qui nous avaient précédés dans cette voie, concernant l’intérêt de cette politique en terme de santé publique.

C’est ainsi par exemple que si une synthèse réalisée récemment par la bibliothèque Cochrane sur 6 essais de qualité jugée optimale ou sub-optimale a bien conclu à une baisse significative de la mortalité par cancer du sein de 20 % chez les femmes de plus de 50 ans assignées au dépistage, elle n’a pas constaté d’effet apparent sur la mortalité globale. 

Aujourd’hui c’est au tour du dépistage systématique par mammographie chez les femmes de 40 à 50 ans d’être sur la sellette.

Pour tenter d’évaluer l’intérêt d’une telle politique (recommandée dans certains pays), l’Institut de recherche britannique sur le cancer a entrepris en 1991 un vaste essai randomisé. Pour la première fois ce travail n’incluait que des femmes d’environ 40 ans et non pas comme dans les études précédentes des femmes âgées de 40 à 49 ans, qui pour une large part seraient rapidement concernées par le dépistage généralisé après 50 ans (1). 

160 291 femmes de 39 à 41 ans ont été randomisées (avec un ratio un pour deux) entre un groupe intervention assigné à une mammographie annuelle (une seule incidence en dehors de l’examen initial) jusqu’à l’âge de 48 ans (n=53 914) et un groupe contrôle bénéficiant d’un suivi médical standard (n=107 007).

Les résultats ont d’abord été analysés « en intention de traiter ». Au cours d’un suivi moyen de 10,7 ans, 105 patientes sont décédées de cancer du sein dans le groupe intervention (0,18/1000/an) contre 251 dans le groupe contrôle (0,22/1000/an), soit une diminution non significative de 17 % avec un intervalle de confiance à 95 % (IC 95) entre – 34 et + 4 %. La mortalité globale était similaire dans les 2 groupes (risque relatif de décès : 0,97 dans le bras intervention avec un IC 95 entre 0,89 et 1,04). En valeur absolue le bénéfice (potentiel) peut être estimé à un décès par cancer du sein évité pour 2 512 femmes incluses dans un tel programme.

Lorsque seules les femmes ayant bénéficié au moins du premier examen mammographique étaient prises en compte, la différence de mortalité par cancer du sein atteignait presque le seuil de significativité statistique avec une réduction du risque de 24 % (IC 95 entre – 49 et + 1 %).

Ces résultats doivent être rapprochés de ceux des 8 autres études randomisées conduites sur ce sujet dont aucune n’a non plus démontré individuellement une diminution significative de la mortalité par néoplasie mammaire. Cependant, si tous les essais publiés sur le sujet sont regroupés dans une méta-analyse, ainsi que l’ont fait les auteurs, on aboutit à une réduction significative de la mortalité par cancer du sein de 16 % (IC 95 entre – 26 et – 5 %).

Pour décider à partir de ces données de l’extension éventuelle du dépistage aux femmes de plus de 40 ans il faut, comme le souligne l’éditorialiste du Lancet, mettre en balance ce bénéfice potentiel avec les risques liés au dépistage systématique (2). 

Certains de ses inconvénients peuvent être mesurés précisément. Il s’agit des faux positifs, conduisant à la répétition des examens ou à des prélèvements cytologiques ou biopsiques qui se révèlent finalement négatifs, dont le taux a pu être estimé dans ce travail à 5 % au cours des premières mammographies et à 3 % au cours des suivantes. Globalement, sur 10 ans, 23 % des femmes suivant le dépistage régulièrement ont été « victimes » d’au moins un faux positif avec les conséquences économiques et psychologiques que l’on imagine. 

Les autres risques potentiels sont beaucoup plus difficiles à évaluer qu’il s’agisse de celui des surdiagnostics (dépistage de tumeurs qui ne se seraient jamais manifestées cliniquement, du fait d'une croissance très lente, d'un décès lié à une autre cause, voire d'une erreur de l'examen histologique) et surtout de l’induction de tumeurs malignes en rapport avec les examens radiologiques répétés.

Pour l’éditorialiste du Lancet, si les données dont nous disposons par ailleurs nous donnent à penser que ces risques de tumeurs radio-induites sont inférieurs au bénéfice que les femmes pourraient tirer du dépistage précoce, en l’absence de certitude sur un danger mal quantifié à très long terme, il paraît impossible de recommander un dépistage dès 40 ans.

En pratique, les avantages et les risques éventuels de ces mammographies précoces doivent être exposés le plus objectivement possibles aux femmes qui en font la demande.

Dr Céline Dupin

Références
1) Moss S et coll. : “ Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up : a randomised controlled trial.” Lancet 2006; 368: 2053-60.
2) Djulbegovic B et coll. “Screening mammography at 40-49 years: regret or no regret ?” Lancet 2006; 368: 2035-37.

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