Progestérone intra-vaginale pour les gémellaires : un mauvais plan !

Les grossesses multiples augmentent sensiblement la mortalité périnatale avec pour 1 000 naissances vivantes, 14,9/1 000 mort-nés et 19,8 décès néonataux soit une multiplication par 3 à 8 du risque par rapport à des grossesses uniques. Cet accroissement de la mortalité est principalement lié à la prématurité et s’accompagne d’une morbidité importante tant dans l’enfance qu’à l’âge adulte.

Or aucun traitement n’a jusqu’ici démontré son efficacité préventive sur la prématurité au cours des grossesses multiples, en particulier gémellaires. Trois essais randomisés de grande taille ayant retrouvé un effet favorable de la progestérone au cours des grossesses uniques chez les femmes à haut risque d’accouchement prématuré, Jane Norman et coll. ont cherché à vérifier si un tel traitement pouvait être efficace au cours des grossesses gémellaires. L’étude STOPPIT (pour STudy Of Progesterone for the Prevention of Preterm Birth in Twins) a inclus 500 femmes recrutées à la 22ème semaine de grossesse dans 9 centres spécialisés du Royaume Uni. Ces femmes attendant des jumeaux ont été randomisées en double aveugle en un groupe assigné à une application quotidienne de 90 mg de progestérone en gel par voie vaginale à partir de la 24ème semaine ou d’un gel placebo. Le critère principal de jugement était un accouchement ou une mort in utero survenant avant la 34ème semaine.

Seules 6 femmes se sont retirées de l’étude ou ont été perdues de vues.

Le placebo fait presque mieux que le traitement actif !

Les résultats ont totalement contredit l’hypothèse de départ des auteurs. En effet avant la 34ème semaine, dans le groupe progestérone 24,7 % des femmes ont accouché ou ont présenté une mort in utero contre 19,4 % sous placebo (différence toutefois non significative ; p=0,16). De plus, sur ce critère principal, une analyse par sous groupe suggère un effet délétère possible à la limite de la significativité statistique de la progestérone au cours des grossesses bi-chorioniques : risque multiplié par 1,73 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1,06 et 2,83.

Cette absence d’effet préventif de la progestérone intravaginale sur la prématurité au cours des grossesses gémellaires va dans le même sens que les données d’une étude sur la 17-hydroxy-progestérone intramusculaire dans cette indication et que celles d’une méta-analyse récente.

Comment expliquer ces résultats discordants par rapport à ceux obtenus dans les grossesses uniques à risque ? Pour Jane Norman et coll. on peut envisager que les mécanismes conduisant à un accouchement prématuré ne soient pas superposables dans les deux situations. Ils suggèrent que l’étirement musculaire pourrait jouer un rôle déterminant dans les grossesses multiples tandis que l’infection et l’inflammation seraient plus souvent au premier plan dans les grossesses uniques. 

Le traitement préventif de l’accouchement prématuré au cours des grossesses multiples reste donc à découvrir.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Norman J et coll. : Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT) : a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 2034-40.

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