Quel est le risque réel du travail après césarienne ?

C'est à cette question, presque aussi vieille que l'obstétrique, que permet de répondre, pour la première fois avec une grande précision, l'étude de très grande envergure conduite par M.Lydon-Rochelle de Seattle.
On estime qu'aujourd'hui, dans les pays développés, 60 % des femmes ayant eu une césarienne ont une épreuve du travail lors de la grossesse suivante. Le danger majeur encouru est celui d'une rupture utérine, complication rare mais grave, qui entraîne pour la mère un risque de transfusions sanguines et d'hystérectomie et pour l'enfant une augmentation de fréquence des lésions neurologiques périnatales et une multiplication par 10 de la mortalité néonatale.
Le but de l'étude de l'équipe de Seattle était de mesurer ce risque de rupture utérine de façon indiscutable afin de pouvoir décider avec la parturiente du mode d'accouchement sur des critères scientifiques.
20 095 femmes, qui, après une césarienne unique, ont donné naissance à un deuxième enfant dans l'Etat de Washington entre 1987 et 1996, ont été étudiées rétrospectivement.
Selon le type d'accouchement le taux de rupture utérine pour 1000 naissances était de 1,6 après une deuxième césarienne (11 patientes), de 5,2 après un travail débuté spontanément (56 femmes, risque relatif par rapport à la césarienne : 3,3, avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,8 à 6), de 7,7 après un déclenchement du travail sans prostaglandines (15 parturientes, risque relatif : 4,9 avec IC à 95 % entre 2,4 et 9,7) et de 24,5 après induction du travail par prostaglandines (9 accouchées, risque relatif 15,6 avec IC à 95 % entre 8,1 et 30).
Quelles conclusions faut-il tirer de cette étude ? D'une part l'utilisation de prostaglandines dans cette indication paraît discutable en raison de cette multiplication du risque de rupture par 15. Plus généralement, pour l'éditorialiste du New England Journal of Medicine, M.Greene, l'augmentation du risque de décès périnatal que l'on peut estimer à 2,4 pour 1000 après une épreuve du travail succédant à une première césarienne doit être discuté avec chaque patiente et confronté aux inconvénients d'une deuxième césarienne. Mais si la parturiente demande clairement : « quelle est la méthode la plus sûre pour mon bébé ? », la réponse ne peut-être que : la césarienne.

A.R.


Lydon-Rochelle M et coll. : "Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery." N Engl J Med 2001; 345: 3-8. © Copyright Jim Online 2001.

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