Quel est le taux optimal du LDL-cholestérol plasmatique ?

Plusieurs études randomisées de grande envergure ont démontré que les statines diminuaient le risque de décès ou d'évènements cardiovasculaires, qu'il y ait ou non une maladie coronaire sous-jacente. De plus, ce bénéfice a été mis en évidence pour des valeurs variées de la cholestérolémie. Les doses de statines utilisées dans ces essais ont permis, en général, de diminuer de 25 % à 35 % les taux de LDL-cholestérol (LDL-C) et les recommandations officielles actuelles indiquent qu'en cas de maladie coronaire ou de diabète, ceux-ci doivent être amenés et maintenus au-dessous de 1g/l (2,59 mmol/l). Ce seuil arbitraire est il optimal ? La question mérite d'être posée, car les hypolipémiants futurs seront de plus en plus puissants et les statines récemment commercialisées en témoignent déjà. Il en est ainsi de l'atorvastatine qui, dans de nombreux cas, permet d'abaisser le LDL-C au-dessous du seuil préconisé dans les recommandations officielles.

C'est pour répondre à la question précédente qu'a été conçue l'étude PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22). En effet, deux stratégies thérapeutiques ont été comparées chez 4 162 malades atteints d'un syndrome coronaire aigu : 1) 40 mg/j de pravastatine, le LDL-C étant amené au-dessous de 1 g/l ; 2) 80 mg/j d'atorvastatine, le LDL-C étant alors au-dessous de 0,70 g/l.
Le critère d'efficacité primaire a été un index composite incluant les évènements suivants : décès, quelle que soit sa cause, infarctus du myocarde (IDM), angor instable documenté nécessitant une hospitalisation, revascularisation myocardique (réalisée au moins 30 jours après le tirage au sort), enfin accident vasculaire cérébral (AVC).

Au terme d'un suivi moyen de 24 mois (extrêmes, 18-36), les taux médians de LDL-C atteints dans le groupe pravastatine ont été de 0,95 g/l et de 0,62 g/l dans le groupe atorvastatine (p<0,001).

L'analyse des courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier a mis en évidence une différence intergroupe significative quant au critère d'efficacité principal. En effet, dans le groupe pravastatine, la fréquence des évènements cardiovasculaires a été de 26,3 %, alors qu'elle a été de 22,4 % dans le groupe atorvastatine, soit une différence de 16 % en valeur relative (p=0,005 ; IC 95 %, 5 à 26 %).

Au lieu d'une équivalence entre les deux stratégies, c'est bel et bien la supériorité des doses élevées d'atorvastatine qui est mise en évidence par rapport aux doses standards de pravastatine.

Chez les malades récemment atteints d'un syndrome coronaire aigu, un traitement hypolipémiant énergique s'avère plus efficace en prévention secondaire qu'un traitement standard. Idéalement, si l'on se réfère aux résultats de l'étude contrôlée ici présentée, il est licite d'amener le LDL-C au-dessous de 1 g/l, le plus précocement possible, même si cet objectif ne figure pas dans des recommandations officielles qui viennent pourtant d'être récemment actualisées à l'échelon européen. Le taux optimal du LDL-C plasmatique n'est manifestement pas encore fixé et celui-ci risque de baisser encore avec la découverte d'hypolipémiants plus efficaces et mieux tolérés, ce qui semble actuellement possible.

Dr Peter Stratford


Cannon CP et coll. : "Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes." N Engl J Med 2004; 350: 15. © Copyright 2004 http://www.jim.fr

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