Quelle place pour les antidépresseurs dans le traitement de la psychose maniacodépressive ?

Le traitement de fond de la psychose maniacodépressive (PMD) repose essentiellement sur le lithium. Néanmoins, l'efficacité de celui-ci est incomplète et il peut subsister une alternance d'épisodes maniaques et dépressifs, qui, même de plus en plus espacés, n'en posent pas moins un problème thérapeutique difficile. Les antidépresseurs sont à cet égard tentants, dans la mesure où les accès dépressifs ne sont pas sans danger au cours de cette affection psychiatrique. Sont-ils pour autant utiles ou nécessaires ? C'est à cette question que tente de répondre un essai randomisé mené à double insu contre placebo chez 117 malades atteints d'une PMD, définie selon les critères diagnostiques du DSM-III-R. Tous étaient déjà soumis à un traitement par le lithium, ce qui ne les empêchait pas d'être en plein coeur d'une dépression authentique. De ce fait, ils ont été répartis par tirage au sort dans 3 groupes : paroxétine (n=35), imipramine (n=39) et placebo (n=43). La durée de ce traitement a été de 10 semaines. Dans certains cas, en plus du lithium, certains malades recevaient ou bien de la carbamazépine, ou bien du valproate de sodium afin de contrôler les symptômes maniaques. Une stratification a été réalisée en fonction des taux sériques minimaux de lithium (hauts : > 0,8 mEq/l ; bas : < 0,8 mEq /l) mesurés lors de la consultation précédant l'inclusion dans l'essai. L'efficacité du traitement a été évaluée à partir de deux échelles de dépression, dont celle de Hamilton.
Les résultats tiennent en peu de mots : aucune différence significative entre les 3 groupes n'est décelée au terme des 10 semaines de traitement, tout au moins si l'on considère l'ensemble de la population. Il en va autrement si l'on tient compte de la stratification en fonction des taux sériques de lithium : lorsque ceux-ci sont faibles, la paroxétine et l'imipramine sont toutes deux supérieures au placebo. En termes d'effets indésirables, la paroxétine est mieux tolérée que l'imipramine, notamment pour ce qui est de la survenue de troubles maniaques. En revanche, quand le lithium est haut, les antidépresseurs ne se distinguent pas du placebo en termes d'efficacité thérapeutique.
Cette étude suggère qu'au cours de la PMD les accès dépressifs ne réagissent favorablement aux antidépresseurs qu'en cas de lithiémie basse : une telle situation s'observe quand le lithium est mal toléré et, dans ce cas, la dépression réfractaire peut répondre aux antidépresseurs. En revanche, quand le lithium sérique est haut, ces médicaments ne semblent guère utiles.

Ph T


Nemeroff CB et coll. : "Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression." Am J Psychiatry 2001; 158: 906-912.
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