Quels sont les risques réels de la chirurgie de l’obésité ?

La chirurgie bariatrique a démontré de longue date son intérêt en terme de perte de poids. De plus, plusieurs études récentes ont prouvé que, par rapport à des sujets de même poids pris en charge médicalement, les obèses opérés avaient un risque de diabète et d’affections cardiovasculaires nettement réduit et bénéficiaient d’une réduction de la mortalité à long terme (- 35 % en cas d’obésité extrême). Malgré ces avantages indéniables et le peu de succès des prises en charge médicales de l’obésité, les praticiens et les patients sont encore souvent très hésitants avant de décider d’une intervention. Cette réticence est fréquemment motivée par un risque opératoire considéré comme trop élevé par rapport à l’enjeu.

Pour fournir aux praticiens, aux patients (…et aux compagnies d’assurance) des données fiables sur les dangers à court terme de la chirurgie bariatrique, un groupe multicentrique américain, le Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Consortium, a entrepris une très vaste étude observationnelle prospective entre 2005 et 2007. Les 4 776 patients consécutifs ont été opérés dans un des 10 centres participant. L’âge médian des opérés était de 44,5 ans et l’index de masse corporelle (IMC) médian de 46,5 (9 % des sujets avaient un IMC supérieur ou égale à 60). Cette obésité était associé à au moins une autre pathologie dans 82,1 % des cas, à au moins deux pathologies dans 53,9 % des observations et à au moins trois pathologies pour 26,5 % des patients. Ces affections associées étaient par ordre décroissant de fréquence, une hypertension, un syndrome d’apnée du sommeil, un diabète et un asthme. Trois mille quatre cent douze patients ont bénéficié d’un court circuit gastrique (CCG) avec anse de Roux montée en Y (par voie laparoscopique dans 87 % des cas), 1 198 d’un cerclage gastrique (CG) par anneau ajustable sous laparoscopie et 166 d’un autre type d’intervention (ces derniers n’ont pas été pris en compte dans l’analyse des résultats). 

Une mortalité réduite

Globalement la mortalité à 30 jours a été très limitée avec 0,3 % de décès. La mortalité est allée de 0 % avec le cerclage gastrique, à 0,2 % avec le court circuit gastrique laparoscopique et 2,1 % avec le CCG par voie ouverte (différence significative ; p<0,001). La morbi-mortalité à 30 jours a été évaluée par un indice composite regroupant décès, thromboses veineuses profondes, nécessité de ré-intervention et hospitalisation postopératoire supérieure à un mois. Toutes techniques opératoires confondues, 4,1 % des patients ont présenté un des événements défavorables précités ; les pourcentages allant de 1 % avec le CG à 4,8 % avec le CCG laparoscopique et 7,8 % avec le CCG par voie ouverte (différence significative ; p<0,0001). Il faut bien sûr rappeler ici que cette étude n’était pas randomisée et que les malades les plus graves (ayant l’IMC le plus élevé et le plus grand nombre de pathologies associées) ont moins souvent été orientés vers le cerclage gastrique que vers le court circuit, et que les sujets bénéficiant d’un CCG par voie ouverte étaient plus sévèrement atteints que ceux ayant bénéficié d’un CCG laparoscopique. Ainsi, après ajustement par les caractéristiques initiales, il n’y avait pas de différence significative de morbi-mortalité entre les deux types de courts circuits gastriques. Les seules caractéristiques cliniques augmentant significativement, et de façon indépendante, la morbi-mortalité post opératoire étaient dans cette étude un IMC très élevé (au maximum 23,7 % d’événements défavorables avec un IMC supérieur ou égal à 75) et des antécédents de thromboses veineuses profondes.

Ce travail est donc rassurant sur les risques opératoires à court terme de la chirurgie bariatrique qui paraissent, ne pas être supérieurs à ceux d’autres types de chirurgie majeure, tout au moins dans les mains d’équipes entraînées comme celles qui ont participé à l’étude.

Cette publication permettra par ailleurs de mieux orienter le choix entre court circuit gastrique et ligature de l’estomac. Si le premier type d’intervention a indiscutablement de meilleurs résultats en terme pondéraux et métaboliques, il est cependant grevé d’une morbi-mortalité plus lourde à court terme qui doit être l’un des éléments à prendre en compte dans la décision conjointe du praticien et de son patient. 

Dr Céline Dupin

Référence
The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium: Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med 2009 ; 361: 445-54.

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