Sténose du pylore du nourrisson : quelle voie choisir ?

La sténose du pylore est une affection chirurgicale relativement fréquente du nourrisson puisqu’elle concerne un à 3 enfants sur 1 000. L’intervention relativement simple à pratiquer consiste en une pyloromyotomie extramuqueuse donc sans ouverture de la lumière digestive. Cette technique est déjà très ancienne puisqu’elle a été décrite au début du siècle dernier (Fredet en France en 1907 et Ramstedt en Allemagne en 1912).

Comme pour beaucoup d’interventions abdominales, la question de la place de la chirurgie laparoscopique dans cette indication s’est posée depuis le début des années 90. Les avis demeurent partagés sur ce point puisque deux études randomisées récentes ont donné des résultats contradictoires, l’américaine concluant à la supériorité de la laparoscopie en raison de suites opératoires un peu plus simples et la française donnant l’avantage à la chirurgie ouverte du fait d’une discrète augmentation de la fréquence des pyloromyotomies incomplètes avec la laparoscopie. 

Une équipe internationale de chirurgiens a donc entrepris un nouvel essai clinique randomisé.

Les suites opératoires surveillées en aveugle

Cent quatre-vingts nourrissons atteints ont été assignés au hasard à la chirurgie ouverte ou à la chirurgie laparoscopique. Pour ne pas biaiser les résultats, les interventions étaient pratiquées par un chirurgien en formation supervisé par un senior. Les critères principaux de jugement étaient le délai de reprise d’une alimentation entérale complète et la durée du séjour post-opératoire. L’une des originalités de cette étude est que ces résultats ont été évalués en double aveugle, la plaie opératoire étant recouverte jusqu’à la décision de sortie par des pansements opaques ne permettant pas de deviner la voie d’abord effectivement choisie.

Sur les critères de jugement retenus, la laparoscopie s’est révélée légèrement supérieure à la chirurgie ouverte avec une alimentation entérale complète 18,5 heures après le réveil contre 23, 9 h avec la chirurgie classique (p=0,002). De même la durée du séjour hospitalier a été un peu réduite avec la laparoscopie (33,6 h contre 43,8 en moyenne avec la chirurgie ouverte ; p=0,027). En terme de complications les deux techniques ont été équivalentes (18 complications avec la voie ouverte et 14 avec la laparoscopie ; p=0,70). Il faut toutefois signaler que cette étude n’avait pas la puissance requise pour mettre en évidence une différence significative concernant les pyloromyotomies incomplètes.

Pour Nigel Hall et coll., malgré les limites inhérentes à tout essai randomisé chirurgical qui tiennent notamment à la technicité différente des opérateurs, leur travail montre que la voie laparoscopique offre un avantage modeste, mais significatif, en terme de suites opératoires. De plus ils soulignent qu’au regard de la cicatrice opératoire, la satisfaction des parents était supérieure avec la voie laparoscopique.

Ces conclusions seront sans doute contestées par les partisans de la chirurgie ouverte. Ceux-ci mettront en balance, face aux avantages sommes toutes limités de la laparoscopie, la possibilité de pyloromyotomie incomplète, éventualité certes trop rare pour mettre en évidence une différence significative, mais pourtant bien réelle et pouvant imposer une ré-intervention. Le débat n’est donc pas clos.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Hall N et coll. : Recovery after open versus laparocopic pyloromyotomy for pyloric stenosis : a double-blind multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 390-98.

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Vos réactions (1)

  • Délai depuis le debut des symptômes

    Le 04 février 2009

    Les conclusions de cette étude sont intéressantes, mais il conviendrait de corriger la durée de la reprise alimentaire en fonction du délai écoulé depuis le debut des symptômes et donc le délai diagnostic qui peut retarder la reprise alimentaire.

    Florence Bastiani

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