Stents : Le signal fort du registre GRACE

L'implantation de stents actifs (SA) en cas d’infarctus aigu du myocarde entraîne une surmortalité comparativement aux stents nus (SN). « Ne retenir que cette seule conclusion des résultats du registre GRACE  (Global Registry of Acute Coronary syndromEs), serait un peu simpliste » expliquait cependant le Pr G. Steg (Hôpital Bichat, Paris) lors de sa présentation à l’ESC 2007. Et de remettre ces conclusions dans leur contexte, car si les SA ont été fort décriés ces derniers temps, c’est probablement parce que l’on manquait de données sur le devenir à moyen terme des patients implantés avec ce dispositif, particulièrement en cas d’infarctus avec élévation du segment ST. Les essais randomisés sur la question ne totalisent en effet que 885 patients implantés avec un SA, pour un suivi relativement court d’un an.

Dans cette optique, le registre GRACE, qui intègre des données collectées dans 14 pays, en Europe, en Amérique, en Australie et en Nouvelle-Zélande, apporte plusieurs réponses intéressantes et notamment l’absence de différence significative de mortalité à deux ans selon le type de stents implantés et les caractéristiques des patients implantés ayant présenté un infarctus sans élévation du segment ST.

En revanche, la mortalité entre 6 mois et 2 ans est significativement plus élevée chez les patients ayant présenté un infarctus avec élévation du segment ST et ayant bénéficié d’un SA (n=569) comparativement à ceux implantés avec un SN (n=1 729) ; les taux de mortalité étant respectivement de 8,6 % versus 1, 6 % (p=0,001). « Ces derniers résultats seraient parfaitement cohérents avec l'hypothèse de la thrombose du stent » selon G. Steg.
 
Faut-il pour autant condamner définitivement les stents actifs ? « Pas nécessairement » conclut le Pr W. Wijns (Alost, Belgique). « Car l'effectif et le recul sont relativement modestes mais nous manquons également d’informations sur les modèles de stents utilisés et sur les caractéristiques angiographiques des lésions. Enfin, il s’agit d’une étude rétrospective effectuée sur des patients qui ne sont pas identiques. »

« Les résultats de GRACE apportent donc des présomptions très fortes, mais pas des preuves, en défaveur des stents actifs dans l’infarctus avec élévation du segment ST, poursuit le Pr W.Wijns, en signalant malgré tout que « cette indication n’est probablement pas la meilleure des stents actifs. »

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Steg PG et coll. : Increased all-cause mortality at 2 years follow-up after PCI with drug-eluting stents vs bare metal stents in acute coronary syndromes: the GRACE registry experience. European Society of Cardiology (Vienne, Autriche) : 1-5 septembre 2007.

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