Trauma crânien léger : scanner ou admission ?

L’attitude à adopter face à un traumatisme crânien de faible gravité (défini par une perte de connaissance initiale et/ou une amnésie sans signes neurologiques et avec état de conscience normal) est controversée. 

Dans de nombreux hôpitaux, l’admission pour surveillance sans scanner systématique est la règle. Dans d’autres, même en présence d’un scanner normal, le blessé est hospitalisé en grande partie pour des raisons médicolégales. Dans d’autres centres enfin, le tri est fait par un scanner en urgence et le malade renvoyé chez lui si celui-ci est normal et si bien sûr il n’existe pas d’autres motifs d’hospitalisation.

Le choix entre ces 3 attitudes n’est sans doute pas anodin, puisque l’on peut imaginer, en faveur du scanner systématique, que cet examen permettra un diagnostic et un traitement plus précoce de lésions nécessitant une intervention chirurgicale et que le retour à domicile d’un grand nombre de sujets diminuera les coûts de la prise en charge et en sa défaveur que le dépistage de lésions intra-cérébrales mineures peut accroître le nombre d’interventions chirurgicales et la durée du séjour hospitalier dans certains cas.

Une étude randomisée d’ampleur suffisante était donc indispensable pour mieux évaluer les avantages et les inconvénients des différentes stratégies possibles.
2062 patients victimes d’un tel traumatisme crânien léger isolé ont donc été randomisés dans 39 centres suédois entre une admission systématique avec scanner lorsqu’une indication clinique apparaissait au cours de la surveillance et un scanner cérébral en urgence, les patients ayant un examen normal étant renvoyé à domicile (sauf problèmes extra-neurologiques).

Les résultats cliniques ont été jugés sur l’état neurologique à 3 mois évalué principalement par un questionnaire postal auto-administré classant les patients en 8 niveaux différents (de 1 pour décès à 8 pour état normal).

Sur ce critère principal les deux stratégies sont apparus à peu prés équivalentes avec 21,4 % des sujets du groupe scanner n’ayant pas complètement récupéré à 3 mois (score entre 1 et 7) contre 24,2 % dans le groupe admission (différence à la limite de la significativité (réduction du risque de 2,8 % avec un intervalle de confiance à 95 % entre – 6,1 % et + 0,6 %).

Dans le détail le scanner d’emblée apparaît comme probablement supérieur à l’admission systématique. Ainsi, aucun des blessés ayant un scanner normal à l’arrivée aux urgences n’a eu de complications par la suite. En revanche chez les patients du groupe admission l’état neurologique s’est parfois détérioré imposant un scanner et parfois une intervention pour hématome sous-dural chronique qui a été pratiqué dans les 3 cas avec un retard important (de 43 à 74 jours).

Sans démontrer à proprement parlé une supériorité du scanner systématique en terme de résultats cliniques, cette étude prouve qu’une telle stratégie, qui implique un très grand nombre de retour à domicile dans les heures qui suivent la perte de connaissance (seuls 6,3 % des patients du groupe scanner avaient un examen anormal), n’est pas inférieure à l’attitude classique d’admission systématique pour surveillance.

Une publication séparée évaluera le coût économique de ces deux stratégies.

Dr Céline Dupin

Référence
Geijerstam J-L et coll. : “Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial.” Br Med J 2006 ; publication avancée en ligne le 8 août 2006 (doi:10.1136/bmj.38918.669317.4F).

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