Un pont trop loin ?

Le traitement de l'insuffisance cardiaque terminale rebelle au traitement médical repose aujourd'hui, tout au moins chez le sujet relativement jeune, sur la transplantation cardiaque. Celle-ci permet dans certaines séries récentes des survies de 94 % à un an et de 78 % à 5 ans.

Cependant cette technique chirurgicale pose plusieurs types de problèmes.
D'une part le nombre de greffons disponibles est très inférieur à celui des malades qui pourraient bénéficier d'une transplantation. On estime ainsi que 2000 coeurs seulement peuvent être greffés chaque année aux USA, alors que 30 à 70 000 personnes seraient susceptibles d'être transplantées. Cette pénurie structurelle stimule les recherches sur les coeurs artificiels définitifs ou les xénogreffes.

D'autre part, du fait de la pénurie de greffons, les délais s'allongent sur les listes d'attente de transplantation et dépassent aujourd'hui un an aux USA, par exemple. De ce fait les malades, lorsqu'ils ne décèdent pas avant l'intervention sont opérés de plus en plus en plus souvent dans un état critique. Ainsi, aux USA en 2001, 75 % des sujets greffés étaient sous perfusion continue d'inotropes et la moitié ne survivaient que grâce à une assistance ventriculaire temporaire. Cependant, un grand nombre de patients ne peuvent bénéficier des appareils d'assistance (ventriculaire gauche ou biventriculaire) actuels notamment lorsqu'ils souffrent d'une insuffisance aortique, d'un trouble du rythme, d'un thrombus ventriculaire gauche, d'une communication interventriculaire acquise, qu'ils ont une prothèse aortique ou qu'ils présentent une insuffisance biventriculaire irréversible imposant un débit de perfusion élevé.

C'est à ce type de patients menacés de mort imminente, souvent sans possibilité de bénéficier d'un dispositif d'assistance ventriculaire, que s'adresse le coeur artificiel total qu'ont utilisé, en attente d'un greffon, Jack Copeland et coll. dans le cadre d'une étude prospective conduite dans 5 centres de chirurgie cardiaque américains entre 1993 et 2002.

Le dispositif retenu était un coeur artificiel total pneumatique remplaçant les deux ventricules et les 4 valves cardiaques et relié par voie transcutanée à une lourde console sur roulettes (CardioWest Total Artificial Heart). Pour des raisons éthiques, l'essai n'a pas été randomisé.

81 patients en état critique ont été appareillés et comparés à un groupe contrôle (non prospectif et non randomisé) de 35 malades, inscrits sur la liste d'attente de transplantations et présentant un état clinique comparable.

Les conditions hémodynamiques des malades appareillés étaient plus que précaires avec par exemple 15 patients ne pouvant être sevrés de la CEC.

Le taux de survie jusqu'à la transplantation survenue en moyenne 79 jours après l'implantation a été de 79 % contre 46 % dans le groupe contrôle (greffé après 8,5 jours d'attente en moyenne).
La survie post-transplantation des patients greffés après utilisation temporaire du coeur artificiel a été également meilleure que dans le groupe contrôle (86 % à un an et 64 % à 5 ans chez les sujets appareillés contre respectivement 69 et 34 % chez les témoins). Cette meilleure survie après la greffe s'explique par une amélioration des conditions hémodynamiques en pré-transplantation, le coeur artificiel diminuant la fréquence des défaillances multi-organiques. L'état clinique des patients s'est en effet suffisamment amélioré après l'implantation du dispositif pour que les 3 quarts des sujets ne soient plus alités au 7ème jour post-opératoire.

Globalement la survie à un an dans le groupe appareillé a été de 70 % contre 31 % chez les contrôles (p<0,001).

Cet avantage très significatif, à court et à moyen terme, conféré par le coeur artificiel total ne doit évidemment pas masquer l'importance des complications survenant chez les sujets appareillés dont l'évolution clinique, en attente de la greffe, est loin d'être un fleuve tranquille. Qu'on en juge par cette liste impressionnante (et non exhaustive) de complications suffisamment graves pour avoir retardé la greffe ou contribué au décès : hémorragies (n=11 cas), problèmes d'ajustage (2), choc (5), insuffisance hépatique (9), infection (13), accident neurologique (5), insuffisance rénale (12), insuffisance respiratoire (11), dysfonction du coeur artificiel (1)...

Au total, dans ces situations extrêmes, chez des patients justiciables d'une transplantation, la pose d'un coeur artificiel total de ce type paraît être une solution à envisager.

Reste le débat économique et éthique suscité par ce type de techniques d'exception spécialement coûteuses. Certains responsables de santé publique estiment en effet que les dépenses encourues sont disproportionnées par rapport à d'autres interventions bien plus rentables sur le plan sanitaire et qui ne sont pourtant pas généralisées.

L'éditorialiste du New England Journal of Medicine leur répond par avance en rapportant un proverbe hébreux cité dans la Liste de Schindler : « qui sauve une vie, sauve le monde entier ».

Dr Anastasia Roublev


Copeland J et coll. : " Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation." New Engl J Med. 2004; 351: 859-867.
Renlund D.: "Building a bridge to heart transplantation." New Engl J Med. 2004; 351: 849-51. © Copyright 2004 http://www.jim.fr

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