Un traitement cool pour les encéphalopathies asphyxiques du nouveau-né

Une asphyxie périnatale, quelle qu'en soit la cause, peut être responsable d'une encéphalopathie ischémique-hypoxique dont l'évolution est grevée à court terme d'une lourde mortalité et à long terme de séquelles psycho-motrices souvent importantes. L'incidence de cette pathologie redoutable reste inchangée depuis une vingtaine d'années autour de 1,5 à 2 cas pour 1000 naissances vivantes dans la mesure où sa prévention est problématique, les causes de l'asphyxie pouvant débuter avant le travail proprement dit.

Il n'existe pas aujourd'hui de traitement spécifique de ces encéphalopathies.

Des études conduites chez l'animal ayant montré qu'une hypothermie cérébrale pouvait améliorer le pronostic neurologique, des essais cliniques ont été entrepris récemment. La première étude contrôlée conduite chez 234 enfants nés à terme a donné des résultats discordants. Une hypothermie céphalique débutée dans les 6 heures de la naissance n'a pas permis d'obtenir d'amélioration significative du pronostic sur l'ensemble des enfants traités avec cependant un bénéfice significatif en terme de mortalité et de handicap pour le sous groupe des enfants ayant les perturbations EEG les moins graves.

Une nouvelle étude américaine, conduite cette fois sur les effets d'une hypothermie centrale, donne des résultats nettement plus positifs.

Deux cent huit nouveau-nés de moins de 6 heures (4,3 heures en moyenne) et souffrant d'une encéphalopathie asphyxique modérée à sévère ont été inclus dans l'étude. La définition de la maladie ne comportait pas de critères éléctro-encéphalographiques mais se basait uniquement sur des signes cliniques. Cent deux enfants ont été assignés à un traitement par hypothermie centrale pendant 72 heures et 106 à une réanimation conventionnelle. L'hypothermie était obtenue par un système de couverture réfrigérante et contrôlée par la mesure de la température oesophagienne maintenue à 33,5°C. L'hypothermie cérébrale a été obtenue en moins d'une heure en moyenne. A la 72ème heure la température centrale était augmentée d'un demi degré par heure jusqu'à 36,5°C.

Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant les décès ou les handicaps modérés à sévères lors du suivi entre 18 et 22 mois.

Aucun effet secondaire spécifique grave lié à l'hypothermie n'a été constaté.

L'un des événements de l'indice composite est survenu dans 44 % des cas dans le groupe hypothermie contre 62 % dans le groupe contrôle (diminution du risque relatif de 28 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC 95] compris entre - 5 et - 46 % ; p=0,01). La mortalité a été de 24 % dans le groupe hypothermie et de 37 % dans le groupe contrôle (p=0,08 ; NS) sans augmentation de la fréquence des infirmités motrices cérébrales chez les survivants (19 % dans le groupe hypothermie contre 30 % dans le groupe contrôle ; p=0,20 ; NS).

Une hypothermie centrale contrôlée administrée suffisamment tôt diminue donc la morbi-mortalité liée à l'encéphalopathie asphyxique. Les différences avec l'essai précédent s'expliquent peut être par le début plus précoce du traitement (4,3 heures contre 4,8 heures) et par la vitesse d'obtention de l'hypothermie avec cette technique (moins d'une heure contre une à deux heures).

Les prochaines études devront tenter d'affiner les critères de sélection des nouveau-nés justiciables de cette méthode (certains enfants très sévèrement atteints ou trop tardivement traités ne tirant probablement aucun bénéfice de l'hypothermie). Il restera, si ces résultats sont confirmés, à permettre d'appliquer ce nouveau traitement sur le terrain, c'est-à-dire dans le maximum de maternité, un transfert de l'enfant dans un centre spécialisé risquant d'empêcher la mise en route de l'hypothermie en temps utile. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

Dr Céline Dupin


1) Gluckman P et coll. : " Selective head cooling with systemic hypothermia after neonatal encephalopathy : multicentre randomised trial." Lancet. 2005 ; 365 : 663-70.
2) Shankaran S et coll. : « Whole body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. » N Engl J Med 2005 ; 353 : 1574-84.
3) Papile L-U : « Systemic hypothermia.A « cool » therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. » N Engl J Med 2005 ; 353 : 1619-20.

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