Une étude qui jette un froid

Une bonne idée, fondée sur un raisonnement physiopathologique sans faille, et beaucoup de persévérance et d’enthousiasme ne sont pas toujours suffisants pour faire un bon traitement. C’est ce que confirme une étude multicentrique internationale conduite entre 1999 et 2004 dans 17 centres répartis sur 3 pays (Canada, Royaume Uni et France). 

L’idée à la base de cet essai clinique était à la fois simple et séduisante : une hypothermie appliquée à des patients souffrant de contusion cérébrale grave devrait contribuer à améliorer leur pronostic. L’expérimentation animale et certaines études cliniques de taille limitée ayant semble-t-il confirmé le bien fondé de cette hypothèse, une équipe internationale de réanimateurs spécialisés en pédiatrie a mis sur pied un essai randomisé de grande ampleur.

Les enfants éligibles devaient avoir souffert d’un trauma cérébral grave (score de Glasgow inférieur ou égal à 8, nécessité d’une ventilation assistée et lésions visibles au scanner cérébral) depuis moins de 8 heures. Ces blessés ont été randomisés entre un groupe hypothermie et un groupe normo-thermie et ont tous bénéficié d’une prise en charge « classique » en réanimation. L’hypothermie a été administré par des techniques de refroidissement externe pour maintenir la température œsophagienne autour de 32,5 +/- 0,5° C durant 24 heures. Le critère principal de jugement était clinique et regroupait l’une des évolutions défavorables suivantes à 6 mois : décès, état végétatif ou handicap grave.

21 % de décès avec l’hypothermie contre 12 % sans

Deux cent vingt-cinq enfants ont été inclus dans l’étude. Contrairement à ce qui était attendu, à 6 mois, 31 % des patients du groupe hypothermie contre 22 % du groupe normothermie ont eu une évolution défavorable (risque relatif accru de 41 % avec l’hypothermie avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre – 11 et + 122 % ; p=0,14 [NS]). Une tendance à une surmortalité a également été constatée avec l’hypothermie (21 % de morts contre 12 % ; p=0,06).

De plus durant la phase de réchauffement, les épisodes d’hypotension ont été significativement plus fréquents (p=0,047) dans le groupe hypothermie avec des besoins accrus en agents vasoactifs (p<0,001). Sur aucun des sous groupes de patients étudiés, l’hypothermie n’a été associée à une amélioration du pronostic.

Ces résultats négatifs obtenus chez l’enfant confirment une étude ayant porté sur 392 traumatisés cérébraux adultes publiée en 2001 après le début de cet essai.

Dans les conditions de cette étude, une hypothermie de 24 heures ne procure donc aucun bénéfice clinique à des enfants victimes d’un traumatisme cérébral grave et serait même susceptible d’aggraver le pronostic.

Même si les promoteurs de cet essai estiment qu’il est possible que d’autres protocoles d’hypothermie puissent avoir des résultats positifs (traitement plus précoce ou prolongé plus longtemps par exemple), il est vraisemblable que cette étude marquera l’arrêt de ce type d’expérimentation pour de longues années ne serait-ce qu’en raison des réticences prévisibles des praticiens pour proposer un tel traitement et des parents pour l’accepter.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Hutchison J et coll. : Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med 2008; 358: 2447-56.

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Vos réactions (1)

  • Hypothermie chez les traumatisés.

    Le 09 juin 2008

    Une fois de plus, rien de nouveau sous le soleil. Lorsque j'étais interne de J. Le Beau, dans le service de neurochirurgie de Lariboisière (et ceci se passait dans des temps très anciens) régnait la vogue de l'hibernation artificielle. Les patients, et particulièrement les truamtisés en état grave, étaient maintenus à 33°-34° par refroidissement externe associé à diverses drogues. Le résultat immédiat était spectaculaire : les patients étaient roses, en bon état hémodynamique et respiraient calmement. Mais au trente troisième décès consécutif, le Chef de Service arrêta les frais ... Ceux-ci ont été certainement moindres que ceux engagés dans l'étude de Hutchinson et al.

    Jean-François Foncin

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