Une intervention hémodynamique précoce et ciblée diminue la mortalité du choc septique

Les sepsis graves et les chocs septiques sont responsables du même nombre de décès que l'infarctus du myocarde dans les pays développés (215 000 par an aux USA), et leur fréquence devrait augmenter rapidement avec le vieillissement de la population pour atteindre selon les projections 1100 000 cas par an aux USA dans 20 ans. Les tentatives visant à améliorer le pronostic du choc septique par un monitoring hémodynamique et oxymétrique plus précis en service de réanimation n'ont pas été couronnées de succès. Pour E Rivers et coll. de Detroit, cet échec serait dû à une prise en charge trop tardive des patients, au stade ou la cascade d'événements hémodynamiques, microcirculatoires et biologiques conduisant au décès est presque irréversible. C'est pourquoi son équipe a testé dans une étude randomisée un protocole d'intervention précoce mis en oeuvre durant 6 heures aux urgences.
263 malades en choc septique arrivés aux urgences ont été randomisés en deux groupes, l'un de 130 malades destinés à bénéficier, durant les six premières heures, d'une prise en charge ciblée hémodynamique et oxymétrique visant à corriger le plus rapidement possible les anomalies de ces deux paramètres, l'autre de 133 patients traités pendant ces six premières heures de façon classique (avec oxygénation, remplissage vasculaire et agents pharmacologiques laissés à la discrétion du réanimateur). Après la sixième heure, les malades ont été admis en service de réanimation et traités sans que les cliniciens qui en avaient la charge connaissent le traitement auquel ils avaient été assignés.
Schématiquement, le protocole d'intervention précoce comportait une surveillance en continu de la pression veineuse centrale (PVC), de la pression artérielle moyenne par voie sanglante (PAM) et de la saturation veineuse centrale en oxygène (SVCO). La réanimation comportait :
-une perfusion en bolus de 500 ml de cristalloïdes toutes les trente minutes tant que la PVC était inférieure à 8-12 mm Hg ;
-un traitement vasopresseur si la PAM était inférieure à 65 mm Hg ;
-un traitement vasodilatateur si la PAM était supérieure à 90 mm Hg ;
-des culots globulaires si la SVCO était inférieure à 70 % pour atteindre un hématocrite d'au moins 30 % ;
-une perfusion de dobutamine, une fois PVC, PAM et hématocrite optimisées si la SVCO était toujours inférieure à 70 % ;
-une ventilation mécanique chez les sujets chez qui une optimisation hémodynamique ne pouvait être obtenue.
La mortalité hospitalière du groupe « intervention ciblée » a été significativement inférieure à celle du groupe contrôle : 30,5 % contre 46,5 % (P=0,009). Les paramètres hémodynamiques (SVCO) et métaboliques (lactates, PH...) ont été meilleurs durant les trois premiers jours d'hospitalisation dans le groupe intervention ciblée que dans le groupe témoin.
Ce type d'intervention, qui nécessite évidemment un personnel médical et infirmier nombreux et hautement compétent, doit donc être mis en oeuvre le plus tôt possible, c'est à dire si possible durant le transport du malade et aux urgences afin de casser, avant qu'elle ne devienne irréversible, la chaîne des événements hémodynamiques et métaboliques qui conduiront au décès.

Dr Anastasia Roublev


Rivers E et coll. : " Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock." N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. © Copyright Jim Online 2001.

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