Une technique mini-invasive d’administration du surfactant pulmonaire chez les prématurés

A la naissance, l’assistance respiratoire aux très grands prématurés oscille entre la pression positive continue nasale [PPCn] et la ventilation mécanique [VM] sur sonde trachéale. Le choix de la PPCn ne récuse pas forcément l’administration prophylactique de surfactant : on peut brièvement intuber l’enfant pour instiller du surfactant dans sa trachée, en début de PPCn. Une variante de cette technique, moins invasive, utilise un fin cathéter* au lieu d’une sonde d’intubation : le cathéter est introduit dans la trachée sous laryngoscopie directe, mais le surfactant est instillé en ventilation spontanée. Elle s’est vite répandue en Allemagne.

Un essai contrôlé randomisé multicentrique a évalué l’efficacité et la sûreté de cette variante chez 220 prématurés de 26 à 28 semaines, pesant moins de 1,5 kg (1).

Les sujets ont été répartis par tirage au sort en un groupe « à traiter » (n=108) et un groupe témoin (n=112). Il était prévu de privilégier la PPCn dans les 2 groupes, l’intubation et la VM étant réservées aux détresses respiratoires, asphyxies, FiO2 élevées et acidoses gazeuses ; et de ne délivrer du surfactant par un cathéter intratrachéal qu’aux sujets du groupe à traiter dont la FiO2 dépassait 30 %.

Soixante pour cent des sujets à traiter (65/108) ont effectivement reçu du surfactant par un cathéter intratrachéal, en ventilation spontanée. On peut penser que le produit a atteint le plus souvent les lobules pulmonaires puisque seulement trois d’entre eux ont eu besoin d’une 2e instillation et que trois quarts (48/65) n’ont jamais été ventilés.

Pour comparer les deux groupes, l’analyse des résultats a été faite en intention de traiter. La VM sur sonde trachéale était le critère de jugement principal :

- au 2e ou au 3e jour de vie, 30 des enfants à traiter (28 %) étaient ventilés versus 51 témoins (46 %), soit une réduction du risque absolu de VM de 18 % (p <0,001).
- durant le séjour hospitalier, 36 des enfants à traiter (33 %) ont été ventilés vs 82 témoins (73 %), soit une réduction du risque absolu de VM de 40 % (p <0,0001).
- chez les enfants du groupe à traiter la durée médiane de VM a été moindre que chez les témoins (0 jour vs 2 jours, respectivement).

La dysplasie broncho-pulmonaire et le décès étaient des critères de jugement secondaires. Un supplément en oxygène était plus rare à 28 jours dans le groupe à traiter que dans le groupe témoin (30 % vs 50 %)… mais pas à 36 semaines de terme corrigé. Les complications liées à la prématurité autres que la dysplasie, et les décès ne différaient pas significativement d’un groupe à l’autre (21 vs 28 et 7 vs 5).

Au total, une instillation de surfactant en début de PPCn par une technique moins invasive que l’intubation trachéale, réduit le recours à la VM chez les prématurés de 26-28 semaines.

La méthodologie de l’étude est vivement critiquée dans un éditorial du Lancet (2). Entre autres choses, les inclusions apparaissent trop larges, le protocole variable d’un centre à l’autre et muet sur la sédation-analgésie, et le critère de jugement principal pas assez robuste. Il aurait été préférable de prendre la survie avec absence de dysplasie broncho-pulmonaire comme critère principal.

Ces critiques, sévères mais fondées, limitent la portée clinique de l’étude et incitent à monter un nouvel essai, plus rigoureux.

* Il s’agit en fait du cathéter passant par la sonde d’intubation d’un bébé en VM quand on veut aspirer la trachée.

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1) Göpel W et coll. : Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants [AMV]: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet, publication avancée en ligne du 30 septembre 2011
2) Cools F. : A new method of surfactant administration in preterm infants. Lancet, publication avancée en ligne du 30 septembre 2011

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