Ventilation oscillante à haute fréquence dans la prise en charge du SDRA : pas recommandée pour OSCAR

Malgré les progrès réalisés ces dernières années, tant dans les techniques ventilatoires que dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la morbidité et la mortalité de ce syndrome restent à un niveau élevé et stable depuis une vingtaine d’années (40 % de mortalité). Les lésions pulmonaires induites par la ventilation représentent une des causes principales de cette morbi-mortalité.

Parmi les techniques ventilatoires utilisées, certaines études de faible puissance tendraient à montrer que la ventilation oscillante à haute fréquence (HFO) pourrait s’avérer moins délétère.

Afin de mieux évaluer son efficacité, une étude multicentrique britannique (OSCAR) a été mise en place chez des adultes présentant un SDRA. Ce dernier était défini par la présence d’infiltrats pulmonaires bilatéraux en l’absence hypertension auriculaire gauche, associés à un rapport entre la pression partielle artérielle en oxygène PaO2 sur la fraction inspirée en oxygène FIO2 délivrée par le ventilateur (PaO2/FIO2) inférieur à 200 mm de mercure (Hg) lors d’une ventilation mécanique (VM) réalisée avec un niveau de pression positive d’expiration (PEEP) d’au moins 5 cm d’eau, et nécessitant une ventilation mécanique d’au moins 2 jours.

Les critères d’exclusion concernaient les patients ventilés depuis plus de 7 jours, ou âgés de moins de 16 ans ou pesant moins de 35 kg, ou participant à d’autres études cliniques ou présentant une pathologie pulmonaire préexistante ou une chirurgie pulmonaire récente.

Près de 800 patients randomisés

Vingt-neuf établissements de santé (ES) ont participé à l’étude. La randomisation a été effectuée de manière indépendante en 2 groupes : HFO réalisée par ventilateur Novalung R100 (Metran) uniquement et selon un protocole de mise en place et d’adaptation secondaire prédéfini, versus VM conventionnelle telle qu’habituellement utilisée dans chaque ES. Une stratification a été mise en place selon le niveau du rapport PaO2/FIO2 (≤ à 113 mm Hg versus > à 113 mm Hg), l’âge du patient (≤ à 55 ans versus > à 55 ans) et le sexe.

L’objectif primaire était d’analyser le taux de mortalité à J30. Les objectifs secondaires comprenaient l’analyse des causes de mortalité en sortie de réanimation et d’établissement, la durée de VM, et l’utilisation des thérapeutiques annexes (antibiotiques, sédatifs, curares, vasopresseurs).

Sur les 2 769 patients évalués, 795 ont été randomisés, 397 dans le groupe VM, 398 dans le groupe HFO, tous ont été inclus dans l’analyse. Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les 2 groupes, qu’il s’agisse de l’analyse de l’objectif primaire ou des objectifs secondaires. Ces résultats peuvent paraître contradictoires avec ceux publiés lors de la dernière méta-analyse sur l’HFO, qui mettait en évidence une réduction de mortalité avec l’HFO comparée à la VM, mais avec un nombre de patients inclus plus de deux fois plus faible. L’ajout des 795 patients de l’étude à la méta-analyse ne permet plus de retrouver cette différence de mortalité entre les deux techniques.

Le ventilateur utilisé ici n’avait jamais été employé jusqu’à présent en étude clinique : ses différences de caractéristiques (rapport I/E en particulier) avec le ventilateur (SensorMedics 3100E dont on s’est servi dans les autres études sur l’HFO pourraient éventuellement expliquer les résultats d’OSCAR.

Les résultats d’OSCAR sont à mettre en parallèle avec ceux d’une autre étude (OSCILLATE) publiée dans le même journal, et cette fois-ci en défaveur de l’utilisation de l’HFO réalisée avec le SensorMedics 3100E, pour laquelle la mortalité serait plus élevée qu’en VM conventionnelle.

En conclusion, il n’existe pas à l’heure actuelle d’argument scientifique permettant de recommander l’utilisation de l’HFO en routine dans le traitement du SDRA de l’adulte.

Dr Monique Carlier

Référence
Young D et coll. the OSCAR Study Group : High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome.. N Engl J Med., 2013 ; publication avancée en ligne le 22 janvier. DOI: 10.1056/NEJMoa1215716

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article