De l’histoire naturelle de l’hépatite C

La prise en charge de l’hépatite C a été révolutionnée par la mise au point d’antiviraux très efficaces. L’élimination de la maladie peut être désormais considérée comme un objectif atteignable. L’OMS a récemment revu sa stratégie dans ce but, ciblant, pour 2030, une réduction de 90 % des nouvelles infections, de 65 % des décès en rapport avec une hépatite C, un taux de diagnostic de 90 % et de prise en charge thérapeutique de 80 %. Cela nécessite une amélioration radicale de la prévention, du dépistage et de l’orientation des patients vers des structures de soins.

L’une des conditions nécessaires à l’optimisation de la prise en charge est de mieux connaître l’évolution naturelle de la maladie, et notamment le risque de progression vers la fibrose. Ces notions sont nécessaires pour élaborer des projections en terme de santé et d’économie. Les données varient toutefois considérablement et des mises à jour sont nécessaires régulièrement. Une actualisation a justement été publiée récemment. Établie à partir d’une revue systématique de la littérature et de l’analyse de 111 études observationnelles, incluant les études les plus récentes, elle porte sur les données de plus de 42 500 patients.

Cette mise à jour confirme les constats des précédents travaux, en indiquant un délai moyen entre l’absence de fibrose et la cirrhose d’environ 39 ans. En revanche, pour les stades initiaux de la fibrose, la progression est plus lente que celle qui est retrouvée au cours des études antérieures. Pour les auteurs, cela pourrait venir de ce que leur revue inclut les études les plus récentes, avec plus de patients repérés par un dépistage systématique et donc moins souvent symptomatiques.

De nombreuses variables impliquées dans la progression vers la fibrose

Il apparaît toutefois une grande hétérogénéité dans cette population, qui nécessite de tenir compte des particularités de chacun au moment de formuler un pronostic. Preuve de la complexité de chaque situation : la progression vers la cirrhose est plus rapide (37 ans en moyenne) chez les usagers de drogue, mais connaît au sein de ce sous-groupe des variations, avec une évolution variable par exemple selon le génotype viral. Le génotype a en effet un impact sur la rapidité du passage de l’état de fibrose avancée à celui de cirrhose, le génotype 3 étant associé à une évolution plus rapide, alors que le génotype 1 est associé à une aggravation plus lente. L’ethnie est un paramètre à prendre en compte pour le pronostic, ainsi que le genre : l’évolution est plus lente chez les patients noirs, et chez les femmes, ce qui confirme les résultats des précédents travaux. Ces différences sont toutefois encore modérées par d’autres facteurs d’ajustement.

Pour les auteurs, cette étude est la plus vaste et la plus détaillée sur le pronostic de l’hépatite C et fournit les éléments pour une estimation plus précise du pronostic dans d’importants sous-groupes de patients. Elle pourrait  être utilisée comme base de référence pour l’élaboration des stratégies de suivi à long terme.

Dr Roseline Péluchon

Références
Erman A et coll. : Estimation of fibrosis progression rates for chronic hepatitis C: a systematic review and meta-analysis update. BMJ Open 2019;9:e027491. doi: 10.1136/bmjopen-2018-027491.

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