Lombalgie commune : lutter contre les mauvais réflexes

La lombalgie commune est un des motifs les plus fréquents de consultation en médecine générale. Environ 4 personnes sur 5 ont connu ou connaîtront le mal de dos. L’enjeu de la prise en charge est d’éviter son évolution chronique, ce qui est en grande partie lié aux messages qui sont délivrés aux patients. C’est pourquoi l’Assurance Maladie lance en novembre une vaste campagne d’information auprès des professionnels de santé et du grand public, en association avec un groupe de travail pluridisciplinaire comprenant le Collège de la Médecine Générale, la Société Française de Rhumatologie, la Société Française de Médecine physique et de Réadaptation (SOFMER), la Société Française de Médecine du Travail et le Collège de la Masso-Kinésithérapie. Cette campagne repose essentiellement sur les éléments clés de la prise en charge issus des recommandations françaises et internationales, qui convergent toutes vers le maintien de l’activité physique dès les premiers symptômes.

Lombalgie aiguë : rassurer les patients

Lors d’une première consultation pour lombalgie aiguë (c'est-à-dire dans les 6 premières semaines), le médecin s’assure qu’il n’existe pas d’affection sous jacente. Il recherche des signes d’alerte ou « drapeaux rouges » dont la présence nécessite des examens complémentaires voire des gestes d’urgence. Le repérage de ces « drapeaux rouges » (tableau 1) nécessite un interrogatoire et un examen physique complet. Rappelons qu’avant 20 ans et après 55 ans, un premier épisode de lombalgie commune est inhabituel. La clinique est suffisante pour conclure au diagnostic de lombalgie commune et l’imagerie est alors inutile. En l’absence d’un de ces signaux d’alerte, et si l’évolution est favorable, les recommandations s’accordent sur l’absence d’intérêt de la réalisation d’une imagerie dans les 4 à 6 premières semaines d’évolution.


Tableau 1 : Les "drapeaux rouges", signes faisant suspecter une cause secondaire à la lombalgie.

La prise en charge médicale de la lombalgie commune s’appuie sur le traitement de la douleur. Cependant, dès la première consultation l’objectif est de limiter l’impact de la lombalgie sur la vie du patient, et en particulier d’éviter l’évolution vers la chronicité. Toutes les recommandations, nationales ou internationales, s’accordent sur la nécessité d’une reprise rapide d’une activité physique adaptée à la douleur et de l’activité professionnelle. La prise en charge doit permettre de rassurer les patients sur le caractère généralement bénin de la lombalgie : elle guérit en effet spontanément en moins de 6 semaines dans 90 % des cas. Il faut surtout bien expliquer les bénéfices à long terme d’une reprise rapide de l’activité physique, ce qui peut paraître contre-intuitif, et difficilement acceptable pour les patients souffrant encore au moment de la consultation. De même, il faut lutter contre l’idée bien ancrée du caractère automatique de la réalisation d’une radiographie en cas de douleur.

Lombalgie subaiguë : attention à l’évolution chronique

Après 4 à 6 semaines d’évolution, une réévaluation clinique est nécessaire, afin notamment de s’assurer de l’absence  des signes de gravité (altération de l’état général, syndrome de la queue de cheval ou autre déficit neurologique). Il faut également faire le point sur les facteurs de risque de passage à la chronicité (également appelés « drapeaux jaunes ») et proposer une prise en charge spécifique. Il faut lutter contre les « fausses » croyances, telles que l’idée que la douleur en elle-même constitue un danger pour la colonne vertébrale, ou un signe d’aggravation. Il faut surtout identifier les comportements inappropriés, tels que la réduction de l’activité physique ou professionnelle. C’est donc là encore l’éducation du patient qui doit être au centre de la prise en charge. Il ne faut toutefois pas négliger l’identification de difficultés professionnelles susceptibles de favoriser la prescription ou le maintien d’un arrêt de travail. La coordination avec le médecin du travail, en accord avec le patient, peut alors être très utile. De même, il faut s’attacher à bien repérer les facteurs de stress (comme par exemple ceux liés à un défaut d’indemnisation) et les symptômes psychiatriques. On sait en effet que la dépression est un facteur majeur du maintien à long terme des symptômes douloureux.

A ce stade, se pose la question de l’identification du mécanisme étiologique afin de proposer un traitement spécifique. Lorsqu’un avis spécialisé est requis, c’est vers le rhumatologue ou le spécialiste de médecine physique et de réadaptation qu’il faut se tourner. En effet, c’est trop souvent le chirurgien qui est alors sollicité. Or les recommandations sont claires sur ce point : la solution chirurgicale ne doit être envisagée qu’après avis médical spécialisé. Dès la fin de la phase aiguë, il peut être indiqué de mettre en place une rééducation active.

Lombalgie chronique : la prise en charge pluridisciplinaire

Après 3 mois d’évolution, on considère que la lombalgie est chronique. Cette évolution concerne 7 % des patients souffrant d’une lombalgie. La prise en charge en est complexe, et repose sur une approche pluridisciplinaire (médecin généraliste, infirmier, pharmacien, rhumatologue, psychiatre, kinésithérapeute, médecin du travail, assistante sociale entre autres). Comme à chaque étape de la prise en charge, il est important de développer la coordination des soins par le médecin traitant autour du patient. Il faut promouvoir la pleine participation du patient à son programme de soin.

Enfin, rappelons qu’une des principales armes dont nous disposons contre la lombalgie est la prévention. Comme nous l’avons souligné, il faut repérer et corriger les facteurs pouvant participer à une chronicisation des douleurs lombaires. Il faut également promouvoir les comportements à même de limiter la récidive des lombalgies, au premier rang desquelles se situe la pratique régulière d’une activité physique. De manière générale, l’information du grand public a montré son efficacité dans la réduction de l’absentéisme au travail, en particulier lorsqu’elle comprend un abord psycho-social (1).

Campagne d’information de l’Assurance Maladie, en association avec le Collège de la Médecine Générale, la Société Française de Rhumatologie, la Société Française de Médecine physique et de Réadaptation (SOFMER), la Société Française de Médecine du Travail et le Collège de la Masso-Kinésithérapie.

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Dr Alexandre Haroche

Référence
Buchbinder R et coll. : Population Based Intervention to Change Back Pain Beliefs and Disability: Three Part Evaluation ». BMJ 2001 ; 322: 1516‑1520.

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