Stratégies ventilatoires pour le SDRA de la Covid-19 : restons classiques et prudents !

Au cours des deux dernières décennies, l'hétérogénéité du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a été de plus en plus reconnue, avec la description de sous-groupes de patients présentant des caractéristiques cliniques et biologiques et des réponses au traitement différentes.

La pandémie de Covid-19 a entraîné une augmentation du nombre de patients atteints de SDRA. Dans un premier temps, plusieurs publications avaient suggéré une hétérogénéité phénotypique des patients Covid-19 en SDRA avec des caractéristiques qui les distinguaient du SDRA historique, ce qui impliquait donc une prise en charge ventilatoire différente. Toutefois, de récentes études semblent indiquer qu’en fin de compte les physiopathologies des SDRA des patients avec ou sans Covid-19, sont largement similaires.

Certes, l'hétérogénéité phénotypique est un concept important, mais qui ne doit aucunement être sur-interprété, en s’écartant du paradigme actuel de la prise en charge ventilatoire du SDRA, avec, sinon, le risque de moins bons résultats.

Quoi qu’il en soit, un vieux principe demeure : celui de la ventilation mécanique personnalisée protectrice des poumons dans le SDRA ; le plus important étant de ne pas abimer les poumons avec de trop forts volumes ou de trop fortes pressions lors de la ventilation.

D’où l’objet de cette mise au point sur les stratégies ventilatoires dans le contexte des récents articles qui ont traité de l'hétérogénéité phénotypique chez les patients avec Covid-19 en SDRA.

Gattinoni le retour ? Ou la description des phénotypes de SDRA associés à la Covid-19

Dans une série de 16 patients Covid-19 sous ventilation mécanique, Gattinoni (l’un des papes vivants de la ventilation protectrice) décrit une hypoxémie sévère en dépit d’une compliance pulmonaire relativement normale, soit un constat très inhabituel chez les patients en SDRA grave.

Chez 8 patients, la gazométrie artérielle et les TDM ont révélé un shunt important malgré un volume faible des zones pulmonaires non ventilées, ce qui suggère une hyperperfusion desdites régions. Comme ces poumons semblaient relativement « ouverts », Gattinoni recommande une stratégie de pression expiratoire positive de fin d’inspiration (PEEP) plus faible, ainsi que l'évitement du décubitus ventral, notamment en raison des fortes limitations en ressources humaines pendant la pandémie (nous sommes alors en Italie, au plus fort de la tempête).

Dans un second article, la même équipe soulignant l’hétérogénéité des patients Covid-19 en SDRA, propose 2 phénotypes : le type L (faibles valeurs de l’élastance, du rapport ventilation/perfusion, du poids des poumons et de la recrutabilité) et le type H (valeurs élevées de l’élastance, du shunt droite-gauche, du poids des poumons et de leur recrutabilité), ce dernier type correspondant davantage au SDRA grave typique. Gattinoni pense que la plupart des patients se présentent initialement avec le type L, et que certains migrent vers le type H, en raison de l'aggravation de la pneumonie et des lésions pulmonaires auto-infligés par le patient lui-même qui hyperventile. Par conséquent, il préconise une intubation endotrachéale précoce chez les patients dont les efforts inspiratoires sont excessifs, et qu'une fois "...profondément sédatés, les patients de type L, s'ils sont hypercapniques, peuvent être ventilés avec des volumes supérieurs à 6 ml/kg (jusqu'à 8-9 ml/kg) du poids corporel, car la compliance élevée entraîne une contrainte tolérable sans risque de lésions pulmonaires induites par le respirateur". Nous en étions alors à un stade précoce de la compréhension de l'hétérogénéité des SDRA Covid-19 avec l’idée que l'identification rigoureuse des phénotypes pourrait guider la prise en charge des patients.

Recommandations pour la gestion du SDRA associé à la Covid-19

L'idée que le SDRA est un syndrome hétérogène - perturbations mécaniques et d'échange gazeux variables - est importante, mais aussi ancienne que le concept même de SDRA, qui contribue à la complexité de la prise en charge. Or, la notion d'hétérogénéité n’est cliniquement pertinente que si elle est débouche sur des différences de traitement. Par exemple, les sous-phénotypes hyper-inflammatoires et hypo-inflammatoires pourraient répondre différemment aux niveaux de PEEP et à la gestion des fluides.

Au chevet du patient, la mesure de la capacité de recrutement pulmonaire à l'aide d'une technique simple aide à adapter la gestion ventilatoire du SDRA, y compris lors de la Covid-19. Toutefois, l'application d'une telle approche physiologique personnalisée n'équivaut pas nécessairement à une amélioration du pronostic du patient.

Premièrement, la ventilation protectrice (ventilation limitée en volume et en pression) s'est d'abord révélée efficace dans une population hétérogène de SDRA avec un large éventail de paramètres physiologiques (compliance statique, plateau de pression, rapport PaO2 / FiO2). Tout comme les patients Covid-19 de phénotype L, les patients en SDRA léger ont généralement une meilleure compliance que ceux en SDRA plus grave.

Certaines données suggèrent que la ventilation protectrice peut être bénéfique même chez les patients dont la pression de plateau est relativement faible. En outre, plusieurs études ont montré que la ventilation protectrice chez les patients dont les poumons sont relativement normaux est associée à une diminution des complications pulmonaires, à une moindre progression du SDRA, et à une amélioration clinique.

Les patients dont la réponse inflammatoire est robuste, comme lors de la Covid-19, sont probablement biologiquement plus enclins à développer des lésions pulmonaires induites par la ventilation. Chez ces patients, la mécanique respiratoire pourrait se détériorer, avec risque de lésions pulmonaires en particulier avec la reprise des efforts de ventilation spontanée.

Par conséquent, la « libéralisation » des volumes courants chez ces patients pourrait être associée à de moins bons résultats, même s'ils ne sont pas dans ce que l'on pourrait considérer comme un SDRA typique. Gattinoni recommande des volumes courants supérieurs à 6 ml/kg chez les patients Covid-19 en SDRA de type L qui développent une hypercapnie. Or, en raison du risque de lésions pulmonaires plus importantes induites par le respirateur avec des volumes courants plus élevés, les auteurs de cet article recommandent plutôt de s’attaquer en premier aux causes courantes traitables de l'hypercapnie (fréquence respiratoire inadéquate, espace mort augmenté par le filtre d'échange de chaleur et d'humidité au niveau du raccord en Y, absence de compensation de la compliance du circuit amputant les volumes délivrés) avant de recourir à des volumes courants plus élevés.  

Deuxièmement, quel est le niveau d'hypercapnie tolérable ? Une hypercapnie permissive avec des volumes courants plus faibles peut réduire le risque de lésions pulmonaires dues au ventilateur et être bien tolérée. Mais elle peut également être associée à un certain nombre d'effets délétères : croissance bactérienne, moindre cicatrisation des lésions alvéolaires, réabsorption du liquide alvéolaire et prolifération des cellules alvéolaires, aggravation de l'hypertension pulmonaire. Le degré acceptable d'hypercapnie dépendra en partie de l'acidose métabolique ou de l'instabilité hémodynamique qui y est associée.

Troisièmement, l'évolution temporelle proposée pour les phénotypes L et H soulève la question de savoir si ces sous-types ne reflèteraient tout simplement pas l'évolution naturelle du SDRA. Cette question est particulièrement pertinente chez les patients Covid-19 en SDRA qui auraient pu être intubés plus tôt dans l'évolution de la maladie, ce qui n'avait généralement pas été le cas (en Italie). La comparaison des données est difficile car la décision d'intuber peut avoir été prise à des moments très différents de l'évolution de la maladie dans divers centres, selon la disponibilité des ressources. Tout cela soulève la délicate question du moment optimal de l’intubation, avec une fenêtre très étroite et les conséquences d'une intubation trop précoce ou trop tardive.

Quatrièmement, la question des niveaux de PEEP s’avère plus complexe que la précédente discussion sur la gestion du volume courant. Les données précédentes suggèrent déjà que le même niveau de PEEP ne devrait pas être appliqué à tous les patients en SDRA. Une approche personnalisée est nécessaire car la réponse à la PEEP diffère en fonction de la mécanique respiratoire de chacun. Les études fondamentales de Suter et de Dantzker ont montré que la PEEP peut réduire l’hypoxémie tout en réduisant l'apport d'oxygène aux tissus. S'il existe en fait un phénotype dans lequel le dérèglement vasculaire est le principal mécanisme de l'hypoxémie (perte de vasoconstriction pulmonaire, embolie, thrombi pulmonaires), alors l'augmentation de la PEEP pourrait ne pas réduire l'hypoxémie. Par conséquent, la PEEP doit être ciblée pour améliorer la distribution d'oxygène tout en atténuant le risque de lésions pulmonaires induites par le respirateur et de lésion pulmonaire auto-infligée par le patient, selon le contexte clinique. Ce titrage reste compliqué à réaliser chez les patients en SDRA avec ou sans Covid-19.

Quelles preuves de phénotypes dans le SDRA associé à la Covid-19 ?

Gattinoni retrouve un tiers des patients en SDRA grave (type H), ce qui correspond à la proportion déjà connue de patients en SDRA tout venant. Dans deux articles sur des patients ventilés pour un SDRA associé à la Covid-19 à New York, les compliances médianes étaient de 28 mL/cm H2O et 26 mL/cm H2O, ce qui est loin d’être inhabituel chez des patients en SDRA. Des valeurs similaires ont été rapportées dans deux plus petites études à Seattle et à Boston (29 mL/cm H2O et 35 mL/cm H2O, respectivement). Certes ces données n'excluent pas l'existence de phénotypes présentant une compliance élevée, mais elles suggèrent qu'en général, les patients Covid-19 en SDRA ont une mécanique respiratoire similaire à celle des patients souffrant d'un SDRA d'autres causes et que, pour la plupart des patients, le SDRA associé à la Covid-19 est, en fin de compte, un SDRA habituel.

Là où le bât blesse, c’est que le simple fait de considérer le SDRA associé à la Covid-19 comme une entité différente, suggère d'abandonner les principes de traitement actuels en faveur d'une nouvelle approche, laquelle, en l'absence de preuves solides du contraire, peut s’avérer délétère.

Conclusions et orientations futures : déboulonner la statue du Commandeur

Aussi, restons classiques et inoffensifs. Les patients Covid-19 en SDRA modéré à grave doivent être mis en décubitus ventral et les patients en SDRA grave peuvent nécessiter une oxygénation par membrane extracorporelle veineuse (ECMO), comme indiqué dans les recommandations internationales pour le SDRA, et en fonction des ressources disponibles. Ce qui n’exclut nullement des ajustements en fonction des problèmes spécifiques à chaque patient. Par exemple, l'hétérogénéité apparente pourrait être due à un processus pathologique sous-jacent distinct contribuant à l'hypoxémie, qui nécessite un traitement non ventilatoire (prévalence accrue des complications thrombo-emboliques dans la Covid-19). Bien entendu, si un tel patient nécessite une ventilation mécanique, il n'est pas approprié d'utiliser une stratégie ventilatoire qui cible largement des poumons atélectasiques remplis de liquide.

De ta rigueur scientifique, point ne te départira

En particulier en cette ère de dictature des média sociaux, nous devons trouver un équilibre entre les anecdotes, les histoires de chasse et les publications de quelques cas et la rigueur scientifique nécessaire pour étayer tout changement dans le paradigme actuel de la prise en charge des patients. Les auteurs de cette mise au point et disciples du maître de la ventilation protectrice – comme le sont tous les réanimateurs –préconisent de s’en tenir, jusqu'à preuve du contraire, à une approche et une prise en charge fondées sur des données probantes et éclairée par des décennies de recherche sur le SDRA et par la physiologie au chevet du patient.

Messages clés
Lors d'une situation nouvelle et rapidement évolutive telle que la pandémie de Covid-19, il est important de trouver un équilibre entre l'évolution rapide des connaissances et le faible niveau initial des preuves - essentiellement des séries de cas, des rapports de cas et des anecdotes - et la rigueur scientifique nécessaire pour accompagner et défendre tout changement qui s’impose dans le paradigme actuel de la prise en charge des patients.

La notion que le SDRA est un syndrome hétérogène est une constatation omniprésente aussi ancienne que le concept même de SDRA, ce qui contribue considérablement à la complexité de sa gestion. Or la notion d’hétérogénéité est plus pertinente lorsqu'elle est liée à des traitement différenciés dont il a été démontré qu'ils améliorent les résultats.

Les rapports sur l'hétérogénéité phénotypique chez les patients COVID-19 en SDRA, bien qu'intéressants, pourraient facilement être sur-interprétés ou appliqués de manière inappropriée en service de réanimation, ce qui pourrait conduire à des stratégies de gestion ventilatoire préjudiciables chez de tels patients.

De vastes études d'observation suggèrent que les patients Covid-19 en SDRA ont un système respiratoire similaire à celui des patients présentant un SDRA liés à d’autres étiologies, et que chez la plupart d’entre eux, le SDRA associé aux Covid-19 est, en fin de compte, un SDRA comme les autres.

Les auteurs recommandent donc vivement le respect d'une prise en charge de la détresse ventilatoire fondée sur des données probantes, éclairées par l’observation de la physiologie au chevet du patient et étayée par des résultats. Cette approche comprend une ventilation mécanique protectrice des poumons, une PEEP individualisée, une ventilation en décubitus ventral et une oxygénation par membrane extracorporelle veineuse (ECMO) si nécessaire, comme le suggèrent les directives internationales relatives au SDRA et dans la mesure où les ressources le permettent.


Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Fan E, Beitler JR, Brochard L et coll. : COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted?Lancet Respir Med., 2020 ; publication avancée en ligne le 6 juillet doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30304-0

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