Vers un changement de position dans les bronchiolites sévères du nourrisson

Une part notable des bronchiolites nécessite un support respiratoire en unité de soins intensifs. L’obstruction bronchique entraîne hyperinflation, atélectasie et un déséquilibre ventilation/perfusion qui augmente le travail respiratoire et entraîne une hypoxémie. Les recommandations pour la prise en charge sont hétérogènes. La position en procubitus ou décubitus ventral est proposée pour améliorer la mécanique ventilatoire mais n’a pas fait l’objet d’une évaluation objective.

Des pédiatres de Lyon ont conduit une étude prospective, randomisée chez des nourrissons hospitalisés en soins intensifs pour bronchiolite à VRS. Au total, 14 enfants d’âge médian 33 jours (intervalle 1er-3ème quartile 25-58) ont été placés sous CPAP (continuous positive airway pressure) à 7 cm H2O soit en procubitus soit en supination pendant 1 h puis de façon croisée en position inverse pendant 1h.

Effets physiologiques favorables du décubitus ventral

Le score clinique d’asthme modifié de Wood était plus bas en procubitus (médiane 3) qu’en supination (médiane 3,5 ; P = 0,033). En revanche, la pression partielle transcutanée de CO2, la fraction d’oxygène inspirée, l’oxymétrie de pouls et le rythme cardiaque n’étaient pas significativement modifiés par la position. Le produit médian pression-temps de l’œsophage par minute était significativement plus bas en procubitus qu’en supination : 227 cmH2O*s/minute [intervalle interquartile 156-282] vs 353 cmH2O*s/minute [IIQ 249-386], P = 0,048, ainsi que l’activité électrique du diaphragme (P = 0,006). L’efficacité neuro-mécanique du diaphragme évaluée par le rapport pression trans-diaphragmatique sur oscillations de l’activité électrique diaphragmatique était significativement plus élevé en procubitus qu’en supination : 1,1 cmH2O/µV (IIQ 0,9-1,3) vs 0,7 cmH2O/µV (IIQ 0,6-1,2), P = 0,022.

Cette étude suggère que la position en procubitus apporte un bénéfice aux nourrissons souffrant d’une bronchiolite sévère nécessitant une ventilation non invasive en diminuant significativement l’effort inspiratoire et les besoins métaboliques liés à la respiration. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’impact de ces effets physiologiques sur une plus large population.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Baudin F et coll. : Physiological effect of prone position in children with severe bronchiolitis: a randomized cross-over study (BRONCHO-DV). J Pediatr., 2019; 205: 112-119.

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