Appendicite non compliquée de l’adulte : rien ne sert d’opérer la nuit…

L'appendicectomie est le traitement standard de l'appendicite aiguë, bien qu'une résolution spontanée avec ou sans antibiotiques ait également été démontrée. L'urgence chirurgicale de l'appendicite aiguë est débattue depuis des décennies. Sur la base de rapports rétrospectifs suggérant que le délai préopératoire à l'hôpital augmente le risque de perforation de l'appendice, les recommandations sont d’intervenir sans délai ou dans les 24 heures tout en minimisant le délai.

Inversement, deux grandes méta-analyses d’études rétrospectives ont estimé que le report de l'opération jusqu'à 24 heures est sans danger pour les patients ne présentant pas de signes préopératoires d'appendicite compliquée. Cependant, toutes ces études rétrospectives sont biaisées car les patients présentant des symptômes plus graves sont généralement traités plus rapidement, ce qui favorise des temps d'attente plus longs pour les patients présentant des symptômes plus légers.

Il est donc important de déterminer le moment approprié pour effectuer une appendicectomie, mais aucun essai contrôlé randomisé évaluant différents niveaux d'urgence pour les appendicectomies n'a été jusqu’à présent réalisé. D’où l’intérêt de cet essai contrôlé pragmatique, ouvert, multicentrique, de non-infériorité, parallèle, contrôlé et randomisé, réalisé dans trois hôpitaux scandinaves.

Un essai prospectif randomisé sur près de 2 000 malades

Des adultes présentant une appendicite aiguë présumée non compliquée ont été assignés au hasard (1:1) soit à une appendicectomie programmée dans les 8 h, soit dans les 24 h afin de déterminer si un délai hospitalier plus long (temps entre la randomisation et l'incision chirurgicale) n'est pas inférieur à un délai plus court. Les patients ont été exclus en cas de grossesse, de suspicion d'appendicite perforée (taux de protéine C-réactive≥100 mg/L, fièvre>38,5°C, signes d'appendicite compliquée sur les examens d'imagerie, ou péritonite clinique généralisée), ou d'autres raisons nécessitant une intervention chirurgicale rapide.

Les patients ont évalué leur douleur toutes les heures à l'aide d'une Echelle Visuelle Analogique (EVA) dans l’attente de l'intervention. Ils ont été répartis entre une attente avec ou sans antibiothérapie (céfuroxime 1 500 mg et métronidazole 500 mg par voie IV/8 heures).

L'approche chirurgicale a été principalement laparoscopique,sauf raison spécifique de procéder directement à une appendicectomie ouverte. Le chirurgien a classé l'appendicite en peropératoire selon l'échelle de classification de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST) et l'échelle de classification de l'appendicite de Sunshine (SAGS). L'appendice excisé a été envoyé pour examen histopathologique. Le résultat principal était l'appendicite perforée diagnostiquée pendant l'intervention (AAST 3 à 5) chez tous les patients ayant subi une appendicectomie, en intention de traiter.

Taux de perforation et de complications similaires

Entre mai 2020 et décembre 2022, 1 822 malades ont été randomisés pour une appendicectomie programmée dans les 8 h (n=914) ou 24 h (n=908) ; 1 803 patients ont été inclus dans les analyses en intention de traiter, dont 985 (55 %) hommes, d’âge moyen 35 ans.

Le taux de perforation appendiculaire a été similaire entre les groupes : 77/907 (8 %) patients du groupe moins de 8 h versus 81/896 (9 %) patients du groupe moins de 24 h ; différence de risque absolu 0,6 % [IC 95 % -2,1 à 3,2], p = 0,68 ; RR 1,065 ; IC 95 % 0,790 à 1,435. Aucune différence significative n'a été constatée en termes de complications dans les 30 jours : 66/907 (7 %) patients du groupe moins de 8 h vs 56/896 (6 %) patients du groupe moins de 24 h ; différence -1,0 % [-3,3 à 1,3] ; p = 0,39), et aucun décès n'est survenu au cours de la période de suivi.

Ainsi, chez les adultes présentant une appendicite aiguë présumée non compliquée, la programmation de l'appendicectomie dans les 24 heures n'augmente pas le risque de perforation appendiculaire par rapport à la programmation de l'appendicectomie dans les 8 heures. Ces résultats peuvent permettre de mieux allouer les ressources des blocs opératoires, par exemple en reportant l'intervention de nuit à la journée.

Cette étude présente certaines limites

Tout d'abord, elle n'a pas été réalisée à l'aveugle en raison de sa conception ouverte ce qui ne permet pas d’exclure un éventuel biais. De plus, les patients présentant des symptômes plus graves ont été opérés plus rapidement que les autres. Cette limitation a été atténuée par les analyses per-protocole et per-protocole modifiées qui ont montré des résultats similaires à ceux des analyses principales en intention de traiter. En outre, une proportion importante de patients n'a pas complété le formulaire de l'EVA, ce qui limite l'interprétation de la douleur dans l'attente de l’intervention. Enfin, cette étude n’a porté que sur des adultes, ses résultats ne peuvent donc pas être extrapolés à tous les cas.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Karoliina Jalava, Ville Sallinen, Hanna Lampela et al. Role of preoperative in-hospital delay on appendiceal perforation while awaiting appendicectomy (PERFECT): a Nordic, pragmatic, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial; www.thelancet.com Published online September 14, 2023 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(23)01311-9

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Vos réactions (1)

  • Appendicite

    Le 21 septembre 2023

    Comme souvent, il y a article et article. Les chirurgiens savent que dans la pratique courante on n’opère la nuit que les urgences vitales. C’est à dire que si on ne fait rien, les patients seront tellement dégradés que la survie est incertaine.
    Et on le découvre lorsqu’on bascule dans le secteur privé.

    Dr W. Melnick

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