COVID-19 et réanimation, des recommandations de choc

La pandémie de COVID-19 a incité le groupe de travail Surviving Sepsis Campaign Task Force à produire rapidement des recommandations pour la prise en charge des adultes en état critique, adaptées de celles de 2016. En peu de temps, les auteurs ont produit 50 recommandations dans 4 domaines. Le but recherché est de réduire les variations de pratiques en se basant sur les preuves existantes justifiant telle ou telle prise en charge, au fur et à mesure que celles-ci émergent de la littérature mondiale.

Contrôle des infections et prélèvements à visée diagnostique

  1. Pour les soignants qui effectuent des procédures génératrices d'aérosols (intubation endotrachéale, traitements par nébulisation, aspiration ouverte), il est recommandé d'utiliser des masques respiratoires adaptés (masques respiratoires N95, FFP2), au lieu de masques chirurgicaux, en plus des autres équipements de protection individuelle (EPI) (déclaration de bonnes pratiques).
  2. Lors des soins habituels aux patients non ventilés ou de la réalisation d'interventions ne générant pas d'aérosols sur des patients sous ventilation mécanique, l'utilisation de masques médicaux est recommandée, au lieu de masques respiratoires, en plus d'autres équipements de protection individuelle (recommandation faible + grade C).
  3. Les prélèvements simples à visée diagnostique au niveau des voies respiratoires basses (aspirations endotrachéales) sont préférables aux lavages bronchiques, aux lavages bronchoalvéolaires et aux prélèvement des voies respiratoires supérieures (nasopharyngiennes ou oropharyngiennes) (recommandation faible + grade C).

Support hémodynamique

  1. Chez l’adulte en état de choc il est recommandé de mesurer les paramètres hémodynamiques afin d’évaluer la réponse au remplissage vasculaire (recommandation faible, grade C), d'utiliser une stratégie conservatrice d'administration des fluides (recommandation faible + grade C) et d'utiliser des cristalloïdes plutôt que des colloïdes (recommandation forte + grade B). Les cristalloïdes équilibrés doivent être préférés aux cristalloïdes non équilibrés (recommandation faible + grade B).
  2. Chez l’adulte en état de choc, il est recommandé d'utiliser la noradrénaline comme vasoactif de première ligne (recommandation faible + grade C) et d'utiliser soit la vasopressine, soit l'adrénaline en première ligne si la noradrénaline n'est pas disponible (recommandation faible + grade C). La dopamine n'est pas recommandée si la noradrénaline n'est pas disponible (recommandation forte + grade A). L'ajout de vasopressine en deuxième ligne est recommandé si la pression artérielle moyenne cible (60-65 mm Hg) ne peut pas être atteinte par la noradrénaline seule (recommandation forte + grade B).

Support ventilatoire

  1. Oxygénothérapie recommandée lorsque la SpO2 est inférieure à 90 % (recommandation forte + grade B). La SpO2 ne doit pas dépasser 96% (forte recommandation + grade B).
  2. En cas d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë malgré une oxygénothérapie conventionnelle, l'utilisation de canules nasales à haut débit (HFNC) est recommandée plus que l'oxygénothérapie conventionnelle et la ventilation non invasive à pression positive (NIPPV) (faible recommandation + grade A). Si la HFNC n'est pas disponible, un essai de VNPPI est recommandé (recommandation faible + grade C). Une surveillance étroite de l'aggravation de l'état respiratoire et une intubation précoce en cas d'aggravation sont recommandées (déclaration de bonne pratique).
  3. Chez l’adulte en syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sous ventilation mécanique, l'utilisation d'une ventilation à faible volume courant (4-8 ml/kg de poids corporel estimé) est recommandée de préférence à des volumes courants plus élevés (> 8 ml/kg) (recommandation forte + grade B). Il est recommandé de cibler des pressions de plateau < 30 cm H2O (recommandation forte + grade B). Il est recommandé d'utiliser une stratégie de pression positive en fin d'expiration (PEP) plus élevée plutôt qu'une stratégie de PEP plus faible (faible recommandation = grade B).
  4. Chez l’adulte en SDRA modéré à sévère sous ventilation mécanique, une ventilation en décubitus ventral pendant 12 à 16 heures est recommandée plutôt qu'une absence de ventilation en décubitus ventral (faible recommandation + grade C). Il est recommandé d'utiliser les curares à la demande plutôt qu'en perfusion continue afin de faciliter la ventilation protectrice des poumons (faible recommandation + grade C).
  5. Chez l’adulte en SDRA grave et hypoxémique malgré l'optimisation de la ventilation, un essai de vasodilatateur pulmonaire inhalé est recommandé. Si aucune amélioration rapide de l'oxygénation n'est observée, le traitement doit être réduit progressivement (faible recommandation + grade C). L'utilisation de manœuvres de recrutement pulmonaire (destinées à ouvrir des segments pulmonaires autrement fermés, comme par exemple une pause inspiratoire de 40 cm H2O pendant 40 secondes) est recommandée, plutôt que de ne pas utiliser de manœuvres de recrutement (faible recommandation + grade C). Le recours aux manœuvres de recrutement par paliers (PEEP incrémentielle) n'est pas recommandé (forte recommandation + grade B). Le recours à l’ECMO ou l'orientation vers un centre d'ECMO est recommandé, si elle est disponible, pour certains patients (faible recommandation + grade C).

Thérapeutique

  1. Chez l’adulte sous ventilation mécanique qui n’est pas en SDRA, l'utilisation systématique de corticostéroïdes est déconseillée (faible recommandation + grade C). Chez l’adulte en SDRA, l'utilisation de corticostéroïdes est recommandée (recommandation faible + grade C).
  2. Chez l’adulte sous une ventilation mécanique, l'utilisation d'agents antimicrobiens/antibactériens empiriques est recommandée (pas de notation des preuves) avec évaluation régulière en vue de la désescalade.
  3. Chez l’adulte en état critique et fébrile, le recours aux anti-pyrétiques afin de contrôler la température est suggérée de préférence aux agents non pharmacologiques ou à l'absence de traitement anti-pyrétique. L'utilisation systématique d'immunoglobulines IV standard n'est pas recommandée. L'utilisation de plasma convalescent n'est pas recommandée. Il n'existe pas suffisamment de preuves pour émettre une recommandation sur l'utilisation des agents antiviraux, interférons recombinants, chloroquine/hydroxychloroquine ou tocilizumab.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Jason T. Poston, MD; Bhakti K. Patel, MD; Andrew M. Davis, MD, MPH : JAMA Clinical Guidelines Synopsis. Management of Critically Ill Adults With COVID-19.
JAMA, 2020; publication avancée en ligne le 26 mars. doi:10.1001/jama.2020.4914.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article