La trajectoire de l’insomnie

L’insomnie est très banale dans la population générale et une plainte fréquente en pratique clinique. Elle revêt diverses formes : difficultés à l’endormissement, périodes d’éveil prolongé durant la nuit, réveils matinaux précoces… et est source de perturbations dans le fonctionnement diurne. A long terme, elle peut conduire à un risque accru de dépression, d’absentéisme, d’hypertension artérielle, voire contribuer à une réduction de l’espérance de vie. Malgré sa fréquence, on connait mal son évolution sur une longue période, ses taux d’incidence, de maintien, voire, au contraire de rémission. La plupart des études à ce sujet ont porté sur des périodes brèves et les quelques travaux menés sur plus d’1 an, rapportent des taux de maintien de l’insomnie très variables, allant de 13 à 63,7 %. Une étude préliminaire, à 3 ans, ayant inclus 388 sujets a fait état d’une persistance dans 45,9 % des cas, essentiellement dans les formes les plus sévères, chez les femmes et les personnes d’âge moyen ou avancé.

Seulement une moitié de bons dormeurs

Afin de mieux individualiser les différentes trajectoires possibles de l’insomnie de l’adulte, d’identifier les sujets à risque et de mettre au point des traitements visant à en réduire la morbidité, M. Morin et coll. se sont appuyé sur les données d’une étude épidémiologique de population conduite au Canada entre Août 2007 et Juin 2011, dans un premier temps par téléphone, auprès de 30 000 foyers. Par la suite, 3 419 d’entre eux ont fait l’objet d’une évaluation plus complète et un suivi sur 5 années. Après exclusions diverses, essentiellement pour apnées du sommeil, la cohorte définitive est composée de 3 073 participants. A l’aide d’algorithmes validés, ils ont été classés en bons dormeurs (n = 1 717, 54,4 %), en insomniaques « limites » ou subsyndromiques (n = 818 ; 28,8 %) et en insomniaques patents et graves (n = 538 ; 16,8 %). La prise éventuelle de médicaments visant à améliorer le sommeil a été notée. Un index de sévérité de l’insomnie (ISI) a été calculé, allant de 0 à 20, le score étant d’autant plus haut que les troubles du sommeil sont plus importants, de même que le score de Pittsburg portant sur la qualité du sommeil.

Le syndrome d’insomnie sévère associait un score ISI élevé et des signes avérés d’insomnie initiale (latence d’endormissement dépassant 30 minutes), d’insomnie nocturne (avec réveils durant la nuit de plus de 30 minutes) ou d’insomnie tardive (avec éveil très précoce, survenant plus de 30 minutes avant l’heure programmée du lever). Cette symptomatologie devait être présente au moins 3 nuits par semaine, durant un mois consécutif minimum, avec un retentissement significatif sur le fonctionnement diurne. Les sujets prenant des médicaments pour lutter contre l’insomnie plus de 3 nuits par semaine étaient inclus dans ce groupe. Les personnes avec insomnie « subsyndromique » souffraient de troubles du sommeil de moindre gravité mais au moins 3 nuits par semaine et ne réunissaient pas tous les critères du groupe précédent. Faisaient partie de cette catégorie les sujets qui n’étaient pas satisfaits de leur sommeil et/ou qui prenaient des médicaments prescrits par un médecin ou en vente libre, avec une fréquence inférieure à 3 fois par semaine. Les bons dormeurs constituaient le troisième groupe, sans trouble du sommeil allégué ni prise médicamenteuse. Pour chacun des participants, de nombreux paramètres ont été considérés : mode de vie, horaires de travail, état de santé mentale et physique, prises médicamenteuses autres, addictions, scores de dépression et d’anxiété…

Trois mille adultes suivis pendant 5 ans

L’échantillon d’étude est donc composé de 3 073 adultes. Leur âge moyen (DS) se situait à 48,1 (15,0) ans ; 1 910 (62,2 %) sont des femmes ; 1717 sont classés dans les bons dormeurs ; 818 présentent des signes d’insomnie sub syndromique et 598 remplissent les critères d’un syndrome d’insomnie majeure. Dans le groupe avec troubles modérés, l’insomnie avait démarré, en moyenne, 4,6 (7,8) ans auparavant et l’ISI s’établissait à 10,4 (4,6) sur 20. Dans le groupe avec insomnie plus sévère, la durée d’évolution était de 10,4 (4,4) ans et le score ISI à 15,1 (4,8). Au total 403 sur les 3 073 (13,8 %) signalaient la prise de médicaments pour lutter contre l’insomnie. Plusieurs pathologies étaient souvent associées : douleurs chroniques (23,7 %), pathologie ostéoarticulaire (23,0 %), hypertension artérielle (14,9 %) …895 participants (29,3 %) présentaient également un niveau élevé de détresse psychologique avec troubles de l’humeur et anxiété. Comparativement à la population canadienne prise dans son ensemble, on relevait, parmi les participants, moins d’hommes entre 18 et 34 ans ou 35 et 54 ans mais davantage de femmes entre 35 et 54 ans ou plus âgées.

Le taux de survenue, sur 1,3 et 5 ans, de l’insomnie chez les bons dormeurs a été calculé, respectivement, à 3,8 % (intervalle de confiance à 95 % IC : 2,5- 5,9), 9,3 % (IC : 0,70- 12,2) et 13,9 % (IC : 11,0- 17,58). On retrouve des différences selon le sexe avec une incidence plus forte chez la femme (11,5 % à 3 ans vs 7,0 % chez l’homme et 17,6 % à 5 ans vs 10 ,1 %) sans effet significatif lié à l’âge.

Le taux de persistance d’une insomnie, pour l’ensemble des participants, insomniaques à l’entrée, est de 70,7 % (IC : 65,9- 75,0) à un an, 49,4 % (IC : 44,3- 54,3) à 3 ans et de 37,5 % (IC : 32,6- 42,5) à 5 ans. En cas d’insomnie sévère syndromique, ces taux sont plus élevés, respectivement à 86,0 % (IC : 79,2- 90,7), 72,4 % (IC : 64,1- 79,1) et 59,1 % (IC : 49,6- 67,3) ; il existe une association significative avec le sexe et l’âge. En cas d’insomnie plus légère sub syndromique, seule une association avec le sexe persiste, avec toujours une fréquence plus importante chez la femme.

Un trouble durable

Le taux global de rémission d’une insomnie est de 29,3% (IC : 25,0-34,1) à un an et de 50,6 % (IC : 45,7- 55,7) à 3. Il culmine à 62,5 % (IC : 57,5- 67,4) à 5 ans. La probabilité de rémission était 2 fois plus grande en cas d’insomnie sub syndromique qu’en cas d’insomnie majeure.

L’analyse des différentes trajectoires possibles des troubles du sommeil fait apparaitre que les bons dormeurs ont le plus de chance de rester sans troubles du sommeil durant les 5 ans suivants : 4 165 sur 4 981 personnes-années, soit 82,4 %. Parmi les insomniaques au départ, ce sont ceux avec la forme la moins sévère qui ont la plus grande chance de devenir des bons dormeurs (506 sur 1 510 personnes-années, soit 35,3 %). Au sein des insomniaques syndromiques, la majorité n’ont pas constaté d’amélioration de la qualité de leur sommeil (713 sur 10 540 personnes- années, soit 66,2 %). Seuls, 10,3 % sont passé dans le groupe bons dormeurs. Ils ont été 23,5 % en cas d’insomnie moins grave, sub syndromique. Dans tous les cas, le risque demeurait grand de récidive les années suivantes.

Ces données suggèrent que l’insomnie est un trouble durable, notamment quand elle est majeure. Globalement, 41,6 % des participants insomniaques ont vu leur trouble persister durant les 5 ans du suivi. Il ressort aussi de ce travail que les trajectoires d’évolution du trouble du sommeil varient en fonction du sexe et de l’âge, avec un risque de persistance plus important chez la femme et le sujet âgé. Il apparait également que l’insomnie est associée à un risque plus grand de troubles somatiques (hypertension artérielle), psychiatriques (dépression) et professionnels (absentéisme). Sur le plan pratique, la sévérité des épisodes d’insomnie pourrait constituer un bon marqueur pronostique afin d’identifier les sujets à haut risque d’insomnie syndromique, requérant, alors la mise en route de mesures thérapeutiques précoces plutôt que d’espérer en une disparition spontanée.

Quelques réserves doivent être émises. Un biais a été possible, avec une mauvaise classification, auto rapportée, des troubles du sommeil par les participants, même si des algorithmes ont été utilisés pour valider les questionnaires d’enquête. Il n’y a pas eu de mesures objectives de la durée et de la qualité du sommeil. La période d’un mois durant laquelle les participants devaient rapporter leur trouble a pu paraitre courte compte tenu de la labilité de l’insomnie. Enfin, les comorbidités étaient nombreuses et ont pu, en elles-mêmes affecter la qualité du sommeil.

En conclusion, le syndrome d’insomnie grave est un trouble durable. Une analyse de la trajectoire du trouble du sommeil pourrait être utile afin de définir les mesures de prévention les plus efficaces. Des travaux complémentaires restent indispensables pour mieux définir les facteurs prédictifs ainsi que l’opportunité de mesures thérapeutiques éventuelles et leur date de mise en œuvre.

Dr Pierre Margent

Référence
Morin CM et coll. : Incidence, Persistence and Remission rates of Insomnia over 5 Years. JAMA Netw Open, 2020 ; 3(11), e : 2018 782.

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